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2013年ACC/AHA发布了胆固醇管理指南[1]，扩大了他汀类药物的使用范围。杜克大学的研究者通过对国家健康和营养调查（NHANES 2005-2010）数据库的分析[2]，比较了按照2013ACC/AHA指南和ATP III指南[3]建议应该服用他汀类药物治疗的患者数量。来自纽约大学Langone医学院的Henry R. Black教授对该研究进行了分析和解读。

新旧指南推荐意见比较

2013ACC/AHA指南与ATP III指南相比存在较大差异，这些新的变化也引起了广泛的争议。

ATP III指南推荐：冠心病或糖尿病患者LDL-C水平＞100 mg/dL，应启动他汀类药物治疗；他汀类药物治疗主要是基于LDL-C水平而确定。在一级预防中，强调LDL-C水平和Framingham风险评分综合评估。

2013ACC/AHA指南的推荐截然不同。新指南还建议：无心血管疾病或糖尿病的患者，只要LDL-C水平为70-189 mg/dL、10年心血管疾病风险≥7.5%即可启动他汀类药物治疗；推荐他汀类药物用于临床心血管疾病患者，不管患者的LDL-C水平是否低于100 mg/dL；上述两组患者若LDL-C水平＞190mg/dL，均推荐他汀类药物治疗。此外，指南推荐40-75岁的糖尿病患者和LDL-C水平70-189 mg/dL、无心血管疾病的患者应使用他汀类药物治疗。与Framingham风险评分相比，新指南推荐的风险计算器增加卒中这一选项。

有多少人符合新指南适应证？

根据ATP III指南，估计有38%的美国人（4300万）符合他汀类药物的适应证；2013ACC/AHA指南大约有一半美国人（5600万）需要服用他汀。在多出的1300万人中，有10.5万人无心血管疾病。在40-75岁的人群中，根据ATP III指南不需要服用他汀类药物的有6690万人，而按照2013ACC/AHA指南这一数字减少至5870万。

主要区别在于一级预防。按照2013ACC/AHA指南，1500万需要服用他汀，700万人用于一级预防（无事件发生），250万人有心血管疾病但LDL-C水平＜100 mg/dL。而ATP III指南不推荐LDL-C水平＜100 mg/dL的人使用他汀，即使患者发生过心血管事件。

在40-59岁的人群中，根据ATP III指南有9%的人需要服用他汀，根据2013ACC/AHA指南有12.5%的人需服他汀；对于老年人，数字分别为39%和66.4%。也就是说，在老年人群的治疗方面，两个指南差异显著。特别是对于老年男性，这一数字从30.5%上升到88%；而女性从21%上升到54%。通过上述数据，我们可以知道：新指南扩大的他汀类药物使用人群主要是老年人、伴有高血压、LDL-C水平较低，而且以男性为主。

扩大他汀药物使用能否减少心血管事件？

新指南提供了一个敏感性高而特异性低的筛查工具，这正是我们需要的。我们宁可筛查出几个可能不适合治疗的人，也不愿错过一个需要治疗的患者。

据估计，在10年内1.03亿该年龄段、无心血管疾病的成人中大约有1150万人将会患上心血管疾病。按照新指南，有17%的人符合他汀类药物的适应证，这正是ATP III指南未包括的人群。估计按照新指南可以阻止4.75万次心血管事件，这是很有价值的。

医脉通编译

编译自：Henry R. Black. Will Expanding Statins Reduce CV Events? Medscape. June 16, 2014

参考文献：

1、Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. [Epub ahead of print]

2、Pencina MJ, Navar-Boggan AM, D Agostino RB, et al. Application of new cholesterol guidelines to a population-based sample. N Engl J Med. 2014;370:1422-1431.

3、National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002;106:3143-3421.