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对于老年患者而言，谵妄是一种复杂的病态现象，处于精神及躯体疾病的交界面。谵妄由潜在的躯体问题所诱发，急性起病，伴有突出的认知及行为异常。针对谵妄开展适宜而及时的治疗，精神科及躯体疾病科室医生的专业技能缺一不可。老年患者在住院期间出现谵妄的比例可达50%，然而，这一临床状况常被漏诊，并且与转归不良相关，如住院时间延长、功能持续下降、痴呆、被收入精神卫生机构、死亡及高昂的治疗成本。美国每年治疗谵妄的花费高达1640亿美元，欧洲18个国家治疗这一临床状况的总花费高达1820亿欧元。

谵妄的表现包括激越、不适宜的行为、妄想及幻觉等，这些症状给患者及其家人造成了严重的痛苦。另外，这些症状可能导致患者难以得到治疗，对专业医务人员及其他照料者而言都是沉重的负担和压力来源。针对谵妄的防治逐渐聚焦于抗精神病药的临床试验，很大程度上也是意在控制患者的行为问题。针对PubMed数据库的检索显示，最近20年间，每年针对抗精神病药防治谵妄的研究数量显著增加，从1990年的2篇增加至2013年的40篇。

在这一状况下，使用抗精神病药治疗谵妄时提高警惕也变得紧迫而必需。使用这一类药物治疗谵妄可能被认为不合情理：这些药均有导致混乱及谵妄的副作用。然而，在我们医疗系统的强大刺激和推动下，针对谵妄患者的抗精神病药使用其实相当频繁。与非药物治疗手段相比，抗精神病药的吸引力在于起效快速；然而，临床医师可能没有意识到，出于使患者更好管理的目的而应用抗精神病药可能导致转归恶化。事实上，这些药可被视为一种“化学约束带”，有人认为，使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药治疗谵妄常常是为照料者而非患者本人服务。抗精神病药物治疗认知损害患者的激越属于超适应征用药，对于这一用药方式的增加，药企的营销及推动“功不可没”。

当患者存在严重激越以至于威胁到自身安全，或存在诸如幻觉或妄想等精神症状并给患者造成严重痛苦时，使用抗精神病药物是合理的。然而即便在这种情况下，我们也应使用最低有效剂量，并尽可能减少用药时间，一般少于1-2天。若持续使用抗精神病药物，则应始终规律地进行再评估，尤其是在调整治疗时。在某些部门，包括外科、康复及重症监护室，我们可能会需要镇静药物以保证患者的安全及必要医疗措施的维持，如机械通气、中央静脉或动脉置管。因此，这些场合下的抗精神病药物使用应区别对待。然而，就谵妄而言，这些药物的使用也常常“超纲”。

任何治疗推荐均基于利大于弊的证据。之所以使用抗精神病药，一个推定理由在于，这一类药物可阻断多巴胺能通路，进而拮抗谵妄患者的多巴胺能亢进及胆碱能缺陷。尽管来自动物模型的一些研究支持这一病理生理学假说，确实有抗胆碱能药物中毒及多巴胺能药物过量导致谵妄的个案报告，但大部分谵妄个案的机制仍不清楚。抗精神病药同时被推测具有中枢抗炎效应，这一机制可能对谵妄患者有益；然而，我们尚缺乏支持这一观点的直接证据。多项高质量系统综述的作者得到结论：使用抗精神病药物预防或治疗谵妄的理由并不充分，综述所纳入的很多研究受限于较小的样本量及很高的偏倚风险，如未随机化、未采用盲法设计或对照不足。并且，抗精神病药物的药理性质相差很大，进而可能对先前的效能及疗效研究结果造成影响。

在一项针对抗精神病药物治疗谵妄的全面的系统综述中，研究者纳入了7项高质量研究。这些研究中，4项报告称抗精神病药物的使用可降低谵妄发生率，而另外3项研究则提示并无差异；5项研究中的其他转归测量指标无差异，还有1项研究提示使用抗精神病药后造成了临床转归的恶化。尽管7项研究中的4项显示，这一类药物对谵妄症状具有中等程度的效果，在其他转归方面，抗精神病药并未持续显示出优势。

我们有必要将抗精神病药并不明确的临床受益与严重的危害进行权衡。这类药物常见的不良反应与抗胆碱能活性及α受体阻断效应相关，包括意识混乱、认知及功能下降、镇静、低血压、直立性低血压、头晕、跌倒、尿失禁、排空障碍及尿道感染风险的升高。尽管抗精神病药的抗胆碱能活性较其他某些主要镇静药物轻，但它们终归存在，可能造成大量问题。锥体外系反应包括帕金森症状、肌张力障碍及吞咽功能障碍，后者可能升高肺炎的风险。还有研究显示，这类药物可能造成潜在致命的并发症，包括卒中、惊厥、静脉栓塞、QT间期延长及室性心律失常。服用典型及非经典抗精神病药时，心源性猝死的风险升高2.4倍。恶性综合征是一种少见但潜在致命的临床状况，使用各种类型的抗精神病药物时均可发生。尽管上述风险随剂量的增加及用药时间的延长而升高，但即使是短期治疗（≤10周）也可使痴呆患者的死亡率升高70%。

另一种重要的风险在于，患者在住院期间因谵妄使用了抗精神病药，随后由于疏忽而长期应用。一项研究中纳入了59名谵妄发作时使用了抗精神病药的患者，其中20名（34%）在出院后并无指征的情况下仍在使用。

最后，很多谵妄患者均有潜在的痴呆，而抗精神病药的副作用风险包括死亡在痴呆患者中尤为升高。对于抗精神病药超适应征治疗谵妄而言，这些因素均影响了临床医师对于利弊的权衡。

先前针对抗精神病药治疗谵妄的研究还有一个重要的局限之处，即转归测量指标。目前针对谵妄严重程度的衡量过于强调亢进症状，如激越和幻觉；因此，与活动过少型谵妄患者相比，活动过多型谵妄患者常常获得更高的严重度评分。抗精神病药治疗过后，严重度评分下降，研究者可能得到结论：治疗成功。然而事实上，在治疗的过程中，患者可能已经转为活动过少型谵妄，而这一临床转变却并未被诊断；或者，严重度评分的下降可能是测量偏倚所导致的。不准确的测量可能要为其中一项研究所显示的转归恶化和其他5项研究中转归改善的缺乏负责。因此，上述所有研究结果均应被谨慎解读。谵妄严重度的测定需要改进，应聚焦于谵妄的核心症状如注意缺陷而非行为障碍，以推动这一领域的进步。

什么治疗可以替代抗精神病药？首先也是最重要的，临床医师必须重视那些导致谵妄的可逆转的因素。当注意力聚焦于药物治疗时，这一关键步骤常常被忽略。如果对这一步骤未加注意，患者的症状可能不会改善。其次，停用或减少精神活性药物的使用，尤其是镇静剂及抗胆碱能药物，每一位患者均应考虑到这一点。最后，非药物、多组分的干预策略可用于预防和管理激越患者，而无需躯体及化学性的约束。医院晚年项目（HELP）及其他多组分谵妄风险因素干预被证明有效，所使用的均为非药物干预策略，包括动员、睡眠强化、定向、治疗性活动及环境调节，由经过训练的志愿者及跨学科的老年医疗团队所开展。谵妄治疗室也是针对谵妄激越患者的颇具潜力的选择。尽管与单纯的药物治疗相比，这些多组分干预措施的劳动强度更大，但收益/风险比更为理想，研究显示HELP项目的性价比更高。

现存证据并不支持使用抗精神病药物治疗谵妄。尽管未来更为严谨的研究可能揭示真相，但至少目前，针对临床受益的发现并不一致或者缺乏。在已发表的研究中，针对谵妄发生及严重度转归的测量存在很高的偏倚风险，因此解读这些结果必须谨慎。并且，这些研究并未明确显示其他与谵妄密切相关的临床转归的改善。最后，抗精神病药物的潜在危害，包括致死性的并发症在老年患者中非常显著。从整体层面权衡利弊，危害显然超过收益。抗精神病药应成为一小部分患者的专属：存在严重激越症状和精神痛苦，具有显著的伤害风险，或可能影响必要的医疗活动。

如何减少抗精神病药在谵妄治疗中的应用？考虑到其广泛应用的现状，我们需要进行大规模的努力，如减少这一类药物在疗养院内的使用。应针对所有医务人员开展全面的、多渠道的培训，针对抗精神病药物之于老年患者的危害也应广而告之。若要收到实效，设立刺激机制以减少处方的开具也有必要。干预措施可针对医师的处方录入系统，比如在允许开具处方之前设定安全性筛查问题，或针对脆弱的老年患者使用单剂或24小时剂量限制。系统层面，以医院为单位公开老年患者抗精神病药的处方率，委托相关机构监察处方开具情况，以及采取其他质量改进措施。

首先，不伤害。正如William Osler所说，“医生最首要的任务之一就是教育大多数人，包括患者、家人、照料者及护士，不要用药。”这一格言看起来也适用于抗精神病药在谵妄治疗中的过度应用。谵妄的防治重点在于找到潜在病因，以非药物形式治疗行为紊乱，目的是加速患者恢复，尽可能使其功能最大化，改善临床转归。可以肯定的是，对于谵妄而言，抗精神病药不可能是解决问题的答案。

原文索引：Prof Sharon K Inouye MD, Prof Edward R Marcantonio MD, Eran D Metzger MD，Doing damage in delirium: the hazards of antipsychotic treatment in elderly people，The Lancet Psychiatry, Early Online Publication, 25 July 2014 doi:10.1016/S2215-0366(14)70263-9

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