读医学网

作者：谢侃侃，罗小年

精神状况检查是精神科临床一门重要的基本实践技能。精神科医生要知道精神检查应该怎样，更应该知道精神检查不应该是怎样的。本文针对精神状况检查容易进入的几个误区展开讨论。

1 诊断标准对精神检查的束缚

精神状况检查的本质是一种横断面的检查。检查方法和侧重点的差异可能形成不同的诊断。按照现象学的诊断标准而制定的标准化检查，其优点是排除了对病因学的分析，可以避免许多对结论的争论。然而，也给精神状况检查带来了一些误区。首先，一些医师所谓的精神状况检查，仅限于在收集能达到诊断最低限度的条目，或者对着标准化检查项目照本宣科。诊断标准的出现将每一个患者千差万别的临床表现归纳为一些简单的项目，甚至一些医师将其作为精神状况检查的提纲，在刚触及有意义的症状时就浅尝辄止，而症状背后更深的内容却疏于探索。现有的精神疾病的诊断依据是描述性症状的集合体，为我们描述的临床现象往往只是患者群中几个特征性的表现，并不是一个典型病例。换言之，我们关注的只是疾病，或者说是关注现象学这样的疾病形式，而没有关注疾病内容和患者本身。

2 症状学对精神状态检查的束缚

精神病理学是进行精神状况检查的基石。在精神检查中，我们总是希望患者暴露出更多的精神症状。然而我们的目光紧紧地盯着症状和缺陷，对其他情况可能视而不见，这种取向分裂了被我们认识的对象，使我们只认识对象的局部。例如，患者的幻觉妄想是否指向精神分裂症，只有探索症状背后内心体验才能准确判断。DSM-Ⅳ认为只有缺乏自知力的言语性幻听才有诊断意义，就是说如果患者对幻听内容有自知力，幻听症状本身不足以构成诊断标准；另一方面，临床上一些精神分裂症患者往往以假性言语性幻听的形式表述强迫症状，患者可能对“出现说话声音”是想法还是声音并不清楚；因此当患者陈述“大脑里总出现说话声音”，而以前没有出现过言语性幻听、伴有明显的焦虑、且主动求医时，应考虑到是否可能存在强迫症状。如果只是拘泥于症状的表象，在精神检查中就难以发现实质。

3 思维定势的束缚

病史在人格障碍与神经症诊断中最重要，症状表现在重性精神病诊断中最重要。至于各种资料在建立诊断中作用的大小，不同的医师有不同的偏重。有的医师特别注意人格素质、病前心因刺激与应激性生活事件，有的医师集中注意于当前症状，有的医师强调起病方式、病程与连续观察。每个医师建立诊断时，所根据的材料也有多少的不同，有的医师根据少量信息（如特征性症状、病程特点）即下了诊断，有的医师要掌握很多材料才下诊断，特别是没有特征性症状时，需要排除其他各种疾患才能明确诊断，也有的医师对于自己做出的诊断，不能充分觉察究竟是根据哪些材料和信息。这种诊断思维过程的差异，在精神检查过程也会很清晰的反应出来。因为与合作患者晤谈的过程，经常是由医师主导谈话，医师对某些方面了解的范围和深度，很大程度上是取决于医师的询问情况。如果在接触患者之前对病史已经有所了解，那么对于诊断很可能已有了初步印象，在粗浅地交谈之后，很容易就直接围绕着这个初步诊断询问，往往“只见树木，不见森林”，检查的过程成了验证的过程，甚至忽略自以为没有诊断价值的重要信息。

除了病史，患者既往的诊断也容易造成医师的思维定式，比如一个患者长期都诊断为精神分裂症，此次就诊又诉“脑子里总有声音”，医生可能询问：“谁的说话声音？男人还是女人？你认识吗？是评论你还是命令你”？这样的询问显然是为了检查言语性幻听，然而根据这样的检查，我们难以发现强迫观念。如果医师据此就判断是病情复发，将抗精神病药物加量甚至合并用药，对患者可能完全是无效的。另外，长期的临床经验，也可能成为精神检查的瓶颈。研究发现，不少医师对于患者的诊断，是在直接接触患者几分钟后即已形成。有研究者摄制了精神病患者情况的录相，组织精神科医师观看，录相可放映30min，但是每隔3～5min停映片刻，调查当时有哪些医师已经下了诊断，结果发现放映3min后，即已有3/4的医师形成了诊断的意见。早早形成诊断的一个弊端是把与患者的谈话定在有限的主题，即使患者暴露出其他的重要症状，医师也可能对其视而不见。临床经验带给我们的应该是更多的可能性，而不是盲目的自信。为了避免这种偏见，临床医师在精神状况检查中应时时审视自己的内心。首先需要对症状及其鉴别点有充分认识；其次在交谈过程中，适当地沿着患者的思路来展开话题，在患者的描述中寻找深入点详细询问，而不仅仅关注病史中所提到的内容；病程较长的患者，如果出现以前没有过的症状或是原有症状改变，应该围绕着需要鉴别的方面重点询问，尽可能收集更多的信息，避免匆忙地形成结论。

4 重疾病轻沟通

由于长期与无自知力患者交往，不与患者商量的做法可能影响精神科医师的工作，不习惯沟通不能不说是精神科医生的一个缺陷。精神科医师善于应付各种精神症状，不管患者是否合作，是否愿意说，我们善于引出症状，处理症状。在发病期，我们和患者的沟通形式就是精神检查，检查患者的疾病严重程度，好转程度。我们对疾病的认识主要集中于发病期，而对缓解期的残余症状缺乏必要的了解。我们善于和发病期的患者交谈，对于恢复期的患者，却不知如何与其交谈。我们提出询问一些症状，如果患者否认症状是出于隐瞒，言语的技巧也许能让患者所隐藏的暴露出来，如果患者确实没有症状，往往就意味着交谈的结束。在门诊，多次复诊的患者或许不用几句话就能结束就诊；在病房，临近出院的患者往往都不是每天查房交谈的重点对象，因为他们大部分症状都已经消失，症状仿佛就是医患沟通的纽带。心理社会性因素与症状之间的因果关系，应该从精神病患者的正常思维与正常交谈过程中去发现。

（谢侃侃,罗小年. 精神状况检查的几个误区[J]. 临床精神医学杂志,2014,03:214-215.）