读医学网

一项搁置了20年未被发表的随机对照实验对结直肠癌的进一步治愈性切除手术治疗能否延长存活期提出了质疑。Tom Treasure及其同事为我们讲述了在“重建被忽略被放弃的试验(RIAT)”的倡议下首次重建实验的故事并讨论了其对现今的意义。

全文阅读：Tom Treasure professor, BMJ 2014;348:g2085

背景

去年6月，BMJ及PLoS Medicine的编辑们发起了一项名为“研究者和编辑帮助重建被忽略被放弃的试验”的倡议。提倡将未发表的研究结果提交给出版机构。BMJ在这个倡议下发表了一项20年前的研究，内容为检测癌胚抗原（CEA）并促进“二次检查”手术在结直肠癌中的应用。

CEA的作用及二次手术

约16%的病人术后五年内会经历癌症复发。推荐用肿瘤标记物CEA检测来尽早确定可能复发的人群。英国国家健康护理研究院推荐在术后的首个三年内至少每六个月做一次CEA检测，外加对于胸部，腹部和骨盆的最少两个计算的X线断层照片。如果CEA的水平增高，在肝部或肺部检测到转移瘤，就要评估病人的情况做手术来去除这些转移瘤以达到治愈的目的。

在肿瘤标记物可利用以前，号召使用“二次检查”手术来监测复发。二次检查手术起源于19世纪50年代，70年代得到发展。无症状的患者存在高复发的风险。如果发现癌症，则计划做下一步的手术（最多至6个手术）直到腹部没有肿瘤。Slack及其同事在二次检查手术的研究中融入了CEA检测。通过在最早的时间点发现病人具有活跃的肿瘤，使手术发挥到最大有效性。

实验内容

CEA二次检查试验初始计划征集2000名接受过结直肠癌治愈切除手术的参与者，其中的500名预计将有CEA水平的升高。将CEA水平升高的一半患者随机直接进行二次检查手术，其中的另一半继续进行常规临床护理，即术后第一年的每三个月进行一次临床检查，接下来是6个月一次直到怀疑有癌症复发。

在这时也会考虑二次检查手术。假定在肉眼可见的清除的水平上，CEA监测可以增加二次检查手术的成功率，从25%提高到55%，这个实验能检测到的五年存活率就从10%提高到22%。

试验始于1982年，截止到1993年已经招募了预计2000人中的1447人，试验终止时有216人随机进行了二次检查手术。数据监察委员会认为表现出存活率优势的可能性极低。非盲实验发现，试验组比对照组的死亡人数更多(91 v 88; 相对风险=1.16, 95% 置信区间 0.87 to 1.37).这个重要的发现可能会影响临床实践，但20年来未被发表。

重建实验

BMJ的相关工作人员重建了值得相信且可用的1447位参与者中1446人的记录，并更新了结止到2011年9月的存活数据。1993年二月可用的数据显示“激进”组中108人中有91例患者死亡，“保守”组中108人中有88例患者死亡。(相对风险=1.16, 95%置信区间 0.87 to 1.37). 这一分析确认了CEA的使用与存活率的提升没有直接相关。(fig 2).

Fig 2 Kaplan-Meier analysis of survival among participants in the Carcinoembryonic Antigen (CEA) Second Look Trial

该试验对现今的意义

20年来检测手段，成像技术，手术切除的方法在不断变化，因此那些从事切除转移瘤的人员可能认为重建的CEA二次检查的试验结果并不重要。但是BMJ的相关报道者们持有不同观点。他们认为CEA试验的发现不能轻易被忽略。而是应当重视这一检测未被证实的操作的有效性并推动其发展的责任之举。

BMJ相关编辑表示，相信新的证据将会重燃对于目前结直肠癌二次检查手术的不确定性。希望这一研究将会给从事随机试验的研究人员一些鼓励。