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文章作者：刘辉国 袁晓

肥胖是人类的痼疾，肥胖除本身给人体带来的种种不便之外，众多与肥胖密切相关的疾病也在严重危及着人类的健康。

肥胖低通气综合征(OHS)是一种与肥胖密切相关的呼吸障碍性疾病，因其独特的病理生理机制以及可能继发的心脑血管疾患而受到越来越多的重视。

无独有偶，另外一种与肥胖密切关联的呼吸系统疾患，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAS)与OHS之间也存在着千丝万缕的联系，两者在发病原因、病理生理学机制以及临床表现等方面，有很多相似、相通之处，但又不完全一致，仍然是两种独立的疾病，本文现结合国内外相关文献资料，试从若干不同的角度来就二者的异同进行简单分析。

1．OHS与OSAS在临床诊断标准上的异同：

OHS是指肥胖患者，当其体重指数 30 kg/m2时，在海平面水平卅现日间高碳酸血症(PaCO2 45 mmHg，l mmHg=0．133 kPa)和低氧血症(PaO2 70 mmHg)以及可能合并有睡眠呼吸紊乱，同时须排除其他可以引起肺部换气不足的疾病如神经肌肉性疾病等。

从以上定义可以看出：(1)OHS患者必定会同时存在日间高碳酸血症和低氧血症，这是诊断OHS的必备条件之一，虽然其程度尚未达到诊断呼吸衰竭的标准，但与普通人比较已大为异常；

(2)在诊断OHS之前，必须排除任何其他可以引起肺部通/换气不足的疾病，如严重的间质性肺疾病、胸廓畸形及甲状腺功能减退等，换言之，与多导睡眠监测(polysomnography，PSG)技术可确诊OSAS不同，OHS仅是一种排除性诊断，这就要求临床医生在诊断OHS时必须要慎重，作出OHS诊断之前必须全面、细致地完善有关检查，防止误诊；

(3)在OSAS的临床诊断中，一定包含有睡眠呼吸紊乱，包括睡眠低通气和/或呼吸暂停，但在OHS患者中，虽然大多数患者在睡眠时都存在比较典型的呼吸节律紊乱，但并不是所有的OHS患者都存在这一现象，即睡眠呼吸紊乱并不是诊断OHS的必备条件，据统计，10%的OHS合并有睡眠呼吸紊乱的患者仅表现为夜间睡眠“低通气”而无呼吸暂停，而所谓“低通气”是指在睡眠状态下PaCO2较清醒时增高 10 mmHg或有较明显血氧饱和度下降，这是OHS与OSAS一个比较显著的区别；

(4)部分临床上遇到的肥胖患者(体重指数 30 kg/m2)存在睡眠呼吸紊乱但并无日问高碳酸血症，亦未达到OSAS的诊断标准，对于此类临床表现，可视为“OHS的前驱期”，随着病程的迁延，其可能会进展成OHS或者OSAS。

2．OHS与OSAS的流行病学调查：

国内对于OHS或OSAS的研究起步较晚，目前，尚无对我国OHS或者OSAS的详细的流行病学调查研究，现阶段有关OHS或OSAS的流行病学调查的研究对象主要是针对欧美人群。

据统计，在全美人群中，约3%～7%的成年男性和2%～5%的成年女性罹患OSAS，相比之下，单纯OHS的患病率要低很多，据估计，OHS在欧美人群中的发病率约在0．3%～0．4%之问。

但是，考虑到肥胖是OHS和OSAS共同的致病因素，随着肥胖程度的加重，OHS和OSAS的发病率也随之增加，而如今，肥胖在人群中的患病率呈不断增高的趋势，其已经成为一个世界性的问题，美国的人群调查结果显示，1986-2005年，体重指数 40 ks/m2的人数增加了5倍，而体重指数 50 kg/m2则增加了近10倍。

在我国，肥胖亦是困扰国人的严重公共健康问题，相当一部分患者同时合并有OHS和OSAS两种临床表现，这些因素综合起来无疑会增加OHS的患病率。

3．肥胖对OHS以及OSAS影响的异同：

OHS和OSAS作为两种不同的疾病，其各自的发病机制之间，既有差异也有共同特点。肥胖虽然作为OHS和OSAS共同的发病原因，但其对OHS和OSAS的影响并不是完全相同的。

在OSAS患者，肥胖本身可以提高罹患OSAS的风险，而OSAS亦可以促进患者的体重进一步增加。

肥胖OSAS患者，过多的脂肪组织堆积在上气道周围，如咽喉壁，导致上气道狭窄并且更易于塌陷尤其是在后仰位时；胸廓过多的脂肪组织还会降低胸壁的顺应性，额外增加呼吸肌做功，并可减少肺部功能残气量，重者可引发低氧血症，而低氧血症则会促进患者睡眠时呼吸紊乱的发生，从而形成恶性循环。肥胖还可以引起OSAS患者的多种内分泌激素的改变。

肥胖OSAS患者体内的血清瘦素水平相比于非肥胖OSAS患者明显偏高但生物学效应降低，瘦素生物学效应降低的直接作用是会刺激患者食欲，增加食物摄人，促进肥胖程度进一步加重。

肥胖对于OHS患者的影响更加广泛，OHS患者的肥胖通常呈现出中心性肥胖，相比于OSAS，其往往具有更大的颈部周径和腰围/臀围比例，颈部周径的增大导致上气道更加容易塌陷，而腰围/臀围比例的增加被认为与肺换气效率的降低有着直接的联系。

OHS患者的胸、腹部的脂肪堆积更加严重，过多的脂肪堆积不仅降低了膈肌的做功效率，同时也严重损害了肺的顺应性，使得患者肺总量、补呼气容积、功能残气量均明显降低，肺部通气功能的限制，促使小气道在呼气过程中更加容易闭陷，残气量增加，产生内源性的呼吸末正压iPEEP)，相比于OSAS患者，肥胖OHS患者的呼吸肌需要承受更大的负担。

与OSAS患者仰卧位时容易发生上气道闭陷不同，肥胖OHS患者在坐位和仰卧位时均容易发生上气道阻塞，这无疑会促进OHS患者日间低氧和高碳酸血症的发生。

在通常情况下，肥胖患者较体重正常普通人比较，其呼吸频率更快而潮气量相对较低，这被认为是肥胖患者的一种有益的代偿模式，因其可以减少机体氧气的消耗，但同时会增加肺泡死腔样通气量。

在肥胖OHS患者，呼吸频率相对更快，肺泡死腔样通气量进一步增加，从而导致低氧血症，这种过度代偿的呼吸模式被认为是OHS日间低氧血症发生的主要原因之一。

OHS患者体内同样存在内分泌激素的改变，与OSAS患者体内血清瘦素水平改变相同的是，OHS患者血清中瘦素水平也是增高的，同样也存在瘦素抵抗现象，并且被认为与OHS患者肺部呼吸动力学改变如呼吸肌工作效率下降、肺顺应性、肺总量以及功能残气量减少等有着直接的联系。

4．OHS与OSAS的识别和诊断流程：

OHS和OSAS享有一些共同的临床特征，如肥胖，睡眠时打鼾、呼吸节律紊乱，日间嗜睡、易疲劳及注意力不集中等，至今一些临床医生仍然难以正确区分OHS和OSAS。

OSAS最典型的临床症状是睡眠时打鼾，伴有间歇口鼻气流降低或完全停止，患者的临床症状比较典型，较易识别，通常由患者伴侣发现，进而去医院就诊，如今，随着PSG技术的普及，OSAS的诊断已经不是一件难事，然而与OSAS相比，OHS的检出率要低很多。

(1)首先，患者临床症状并非都十分典型，有近10%的OHS患者睡眠时无明显呼吸暂停现象，而仅仅为表现长时间的低通气，临床表现不典型而容易被患者自己或伴侣忽略，实际上有相当一部分OHS患者是因为“头痛”人院求医，而被有经验的医生或睡眠专科医生发现，也有一部分患者因为在慢性CO，潴留基础之上因某种诱因诱发急性呼吸性酸中毒而人院抢救。

(2)其次，相对于PaO2而言，PaCO2检测较为困难，多数患者难以接受或没有条件行动脉血气分析检测，经皮肤PaCO2检测技术目前尚未被大规模推广应用。

(3)最后，临床一线医生对OHS认识不足，部分临床医生对OHS概念模糊不清，误将OHS与OSAS等同。临床医生在日常的诊疗工作中，首先要加强对该病的认识。

对于疑似OHS的患者，要从病史、体检和试验室检查等多方面去求证：患者通常为中年人群，无明显性别差异，病史较长，可长达数年之久．既有“睡眠打鼾、晨起头痛”等典型主诉，也有“气短、心慌、活动耐力下降”等非典型主诉；体检可见患者体型较胖，有的患者呈重度肥胖，颈部粗短，口咽部气道狭窄，部分患者有轻度下肢水肿，心脏听诊可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进等。

实验室检查是确诊OHS的必要流程：动脉血气分析是确诊OHS的金标准，可以明确患者在清醒状态下PaO2及PaCO2，但鉴于其为有创检查，不宜用于疑似OHS患者的筛查。

OHS患者存在慢性CO2潴留，血清中碳酸氢根水平常会代偿性增高，因此静脉血中碳酸氢盐的升高可作为筛查OHS的良好指标；因OSAS患者在清醒状态下很少出现SaO2下降，指端SaO2检测对鉴别OHS和OSAS非常有帮助；

有条件的患者可行PSG，相对于OSAS患者，OHS患者夜间的低氧程度更重，持续时间更长；肺功能检查有助于OHS的诊断，典型的OHS患者肺功能表现为与机体脂肪分布相关的轻到中度限制性通气功能障碍，而无明显的气道阻塞，最后，OHS诊断流程中最重要的一点仍然是排除其他任何可以引起肺部通/换气不足的疾病。

5．治疗与预后：

OHS与OSAS不同的是，其不仅在睡眠过程中存在缺氧和(或)CO2潴留，在日间清醒状态下也存在低氧血症和高碳酸血症，这就要求OHS治疗措施要能同时改善患者夜间与日间的呼吸障碍，因此，OHS需接受综合性治疗手段。

与OSAS治疗原则相仿，气道正压通气(PAP)也被认为是OHS治疗的首选项。PAP治疗分为持续气道正压通气(CPAP)和双水平气道正压通气(BiPAP)，CPAP主要用于OSAS的治疗，BiPAP与CPAP有相似的功能，但在提高OHS患者对呼吸机的耐受性，改善低氧血症等方面明显优于CPAP，因此被推荐为OHS的首选呼吸机治疗方式。

据统计，短程使用PAP治疗(3周)能改善OHS患者肺部气体交换和睡眠呼吸紊乱，而 4周的PAP治疗则能有效增大肺容量，提高呼吸中枢对高碳酸血症的敏感性，降低OHS致死率。

但同时也有研究结果显示，即使在接受良好的PAP治疗的情况下，仍有近40%的OHS患者其SaO，长时间 90%，因此，氧疗被认为是OHS有益的补充治疗手段，考虑到长期使用较高吸氧浓度可能继发的损害，加重OHS患者本身存在肺部损伤，建议在予以OHS患者行氧疗时应最大限度地减少吸氧浓度。

手术减肥也被认为是OHS的一种具有潜在应用前景的治疗手段，但目前只有少数小规模研究证实其能在短期内部分改善患者肺部通/换气功能，并且术后仍需和PAP治疗配合使用以增强手术效果。另外，放血疗法以及气管切开等治疗措施在必要的时候可以酌情采用以减轻患者的临床症状。

相比于OSAS，OHS的缺氧时间与程度更重，同时伴随有高碳酸血症，其引起的临床后果也更为严重，OHS常见的并发症包括肺动脉高压、充血性心力衰竭以及肺心病等，目前仍缺乏大规模OHS致死率的流行病学调查研究，但有多个小规模调查研究证实未经干预的OHS患者在观察期内疾病相关病死率明显高于无OHS的肥胖患者，因此，提高对OHS认识程度，尽早识别OHS并采取合适的干预措施对于广大临床医务工作者来说显得尤为必要。

中华结核和呼吸杂志2014年2月18卷2期