读医学网

文章作者：易树华 邱录贵

在WHO淋巴与造血组织分类（第4 版）中，将淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）定义为一种包含小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞的肿瘤，常侵犯骨髓，少数侵犯淋巴结和脾脏，同时不符合其他伴小B淋巴细胞样肿瘤的诊断标准。而华氏巨球蛋白血症（WM）为侵犯骨髓且分泌单克隆性IgM的LPL，LPL 中大部分为WM。

从定义中可知LPL/WM是一种兼具B淋巴细胞、浆细胞特点的特殊类型淋巴瘤。大规模的家系调查、高通量技术的应用使得LPL/WM 的发病机制研究有了新的突破，在此，我们结合近两年的相关研究总结分析LPL/WM发病机制的研究进展。

1. 病因学：

WM的具体致病因素尚不明确，但WM发生既具有一定的遗传学内在因素，亦与环境因素具有显著相关性。WM一般呈散在发病，但亦有不少学者认为其发病有家族聚集现象，18.7% 的WM患者有家族史，其一级亲属患有WM或其他的B 淋巴细胞增殖性疾病，而且，有家族史的WM 患者发病年龄更小，骨髓浸润程度更重。

瑞典Kristinsson 等调查了2 144 例LPL/WM患者［包括1 539 例WM（72%）和605 例LPL（28%）］、8 279 名匹配的对照者、6 177 名患者一级亲属和24 609 名对照者一级亲属的疾病谱。

LPL/WM患者一级亲属较普通人群一级亲属发生LPL/WM、非霍奇金淋巴瘤（NHL）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）和IgM 型意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）的危险度提高了20、3、3.4 和5 倍。

患有MGUS的患者其发展成为WM的概率比普通人群高46 倍，其一级亲属发生WM的危险度比普通人群高10 倍，提示遗传因素在WM的发病中发挥一定作用。

来自美国和瑞典的4 个大系列的病因学调查结果表明，HCV感染者发生WM的概率较普通人群高3 倍，其他感染性因素，如立克次体肺炎、败血症、肾盂肾炎、鼻窦炎、带状疱疹和流行性感冒等亦可提高WM的发病率

患有自身免疫性疾病如系统性硬化病、干燥综合征、自身免疫性溶血性贫血、风湿性多肌痛、巨细胞性动脉炎的患者其患WM的概率增加。有意思的是，家庭成员中出现以下疾病者亦会增加其LPL/WM 的风险：干燥综合征、自身免疫性溶血性贫血。

提示自体或外来抗原对B 淋巴细胞的长期刺激是WM的一个重要发病原因。基础研究显示，WM患者对IGHV基因片段的使用存在明显偏颇性，IGVH3使用频率明显升高，提示抗原选择压力可能为WM的重要致病因素。这亦提示环境因素如抗原选择是WM发生的重要驱动因素。

2. WM的细胞起源：

WHO 淋巴与造血组织分类（第4版）中将WM的细胞起源定义为可能是滤泡后向浆细胞分化阶段的B细胞。WM细胞表达记忆B细胞抗原如mIgM和CD27；WM患者中B细胞的IGHV基因突变分析显示几乎所有的WM患者均具有IGHV基因突变，提示WM细胞起源于经过体细胞高频突变而未经过类别转化的B细胞。

基于以上事实，认为WM细胞起源于生发中心后的记忆B细胞。依据IgD 的表达情况，CD27+IgM+的记忆B细胞可分为两群：一群为传统的生发中心后记忆B细胞（CD27+IgM+IgD-B细胞），即B2 细胞，这群细胞仅占记忆B细胞的1%；

而另外一群为非传统的记忆B细胞（CD27+IgM+IgD+B细胞），主要为边缘区B细胞和B1细胞，以及少量生发中心来源的B细胞，亦称为自然效应性（Natural effector）B细胞。鉴于WM细胞常常为IgD 阴性，故推测WM起源于生发中心后的记忆B细胞。

但最近的研究对这个观点提出了挑战，认为WM细胞可能起源于自然效应性记忆B细胞。首先，对自然效应性记忆B细胞的IGVH的基因使用偏颇性分析发现，VH3区的使用频率明显高于转化的B 细胞，而VH1 区的使用频率明显低于对照的转化B 细胞，这种IGVH 基因的使用偏颇性与WM高度相似。

其次，自然效应性B细胞除了表达IgD 外，还表达其他的活化共刺激分子，如CD80、CD180和穿膜蛋白活化物（TACI）。其中CD180参与调节抗原刺激下的B细胞活化。

而TACI 通过B细胞刺激因子（BAFF）和增殖诱导配体（APRIL）分别参与B细胞增殖和分化，以及记忆B细胞、浆细胞的长期存活。无论是CD180 还是TACI 分子发挥作用，其共同的下游途径均依赖MYD88蛋白的活化。

而近期的研究表明，90%以上的WM患者存在功能获得性的MYD88 L265P 位点突变，导致其相关信号通路的持续活化。因此，WM细胞和自然效应性记忆B细胞存在功能上的一致性。

3. 细胞分子遗传学改变：

早期应用常规染色体核型技术发现WM 最常见的染色体改变为6q-，发生率为40%~50%［1］。其他细胞遗传学异常包括13q14（13%）、18 号染色体三体（11%）、4 号染色体三体（8%）、p53 基因缺失（8%）和ATM 基因缺失（8%）。

6q-虽然是WM最常见的遗传学改变，但却不是WM的特异性改变，在其他B淋巴细胞淋巴瘤如边缘区淋巴瘤（MZL）、CLL以及多发性骨髓瘤（MM）中均有发现。

然而，4 号染色体三体在WM中相对特异，尚未在其他B细胞淋巴瘤中发现，其在疾病发生发展中的作用尚不明确。与MM不同的是，涉及IgH 基因的14q32 易位在WM中发生率很低（＜3%）。

6q21 缺失与WM发病之间的关系尚不十分清楚，研究显示定位于6q21 的BLIMP- 1 的功能异常可能与其发病相关。BLIMP-1 是一个肿瘤抑制基因，它是调节B淋巴细胞增殖分化的主要基因，促进成熟B 淋巴细胞向浆细胞分化。

该基因的部分或全部丢失会导致B淋巴细胞恶性转变，从而导致如WM等恶性淋巴增殖性疾病发生。应用高通量的微阵列比较基因组杂交（aCGH）和单核苷酸多态性（SNP）技术发现80%以上的WM患者均有≥3 种细胞遗传学异常，除6q-外的其他常见细胞遗传学异常包括：6p 的获得（17%），几乎同时与6q-出现；13q14-（10%）以及14q32-（7%）。

并发现新的最小缺失区域所累及的基因，如6q 的PRDM1、AIM1 和TNFAIP3；13q 的microRNA15a 和microRNA16-1；14q32 的TRAF3。

应用aCGH技术检测了55例LPL 患者（其中WM 42 例）的基因组学改变，WM中最常见的异常为6q-，发生率为41%，最小缺失区域包括6q21（PRDM1）和6q23.3- q24.1（TNFAIP3），13q14 中包括MIRN15A和16-1 在内的最小缺失区域发生率为10%。

获得性异常中以18 号染色体和6p 的全部或部分获得最常见（12%），其次为3q13.3-q28 获得（10%）、8q 获得（10%）和Xq27-q28 获得（10%）。

有意思的是发现了NF-κB信号通路负向调节基因TRAF3和TNFAIP3的双等位缺失和（或）单亲二倍体的失活性突变，这种异常与WM中NF-κB 靶基因的转录活性增强显著相关。

在非WM的LPL患者中，6q-的缺失率亦达61%，且70%的患者存在NF-κB信号通路的异常，进一步证实LPL和WM为同一类型的淋巴瘤，NF-κB信号通路在LPL/WM发病机制中发挥重要作用。

最近，Treon 等应用第二代高通量测序技术检测30 例LPL/WM患者全基因组序列，发现所有患者均具有MYD88L265P 位点突变，并随后在54 例WM患者中进行验证，49 例（91%）WM患者具有该突变，另外，在3 例非WM的LPL 患者中亦均检测到该基因位点突变，再次支持两者为同一疾病起源。

然而在10 例MM患者（包括2 例IgM 型MM）未检测到MYD88基因突变，46 例MZL患者中，仅3 例（7%）检测到该基因突变。其中2 例具有广泛的骨髓侵犯并分泌单克隆性IgM，在临床上与WM 具有重叠性。

在21 例IgM 型MGUS中，仅2 例（10%）检测到MYD88 基因突变。作者认为MYD88 L265P 位点突变可能为LPL/WM特征性改变，可作为其诊断与鉴别诊断的依据。随后多个研究进一步证实MYD88 L265P位点突变广泛存在于WM患者，突变率波动于86%~100%，但IgM 型MGUS中MYD88 L265P 位点突变率提高到47%~87%。

进一步研究显示，MYD88 突变的患者具有更高的血清IgM水平，更低的IgA、IgG水平和更重的骨髓侵犯。

我们知道，IgM型MGUS可发展为WM及其他B细胞淋巴瘤，1 年累积发生率1.5%~3%，伴有MYD88基因突变的IgM 型MGUS较未突变患者发展为WM的风险增高，5 年和10 年的累积发生率分别为14%和45%，而未突变的患者仅为2%和14%。

因此，可以推断MYD88 L265P 突变是WM的基础性遗传学改变。那么是什么因素导致了WM中MYD88基因突变呢？

研究者在同一群患者中同时检测了IGHV 基因和MYD88基因突变，发现MYD88基因突变与IGHV基因突变相关，且和IGHV3基因片段使用密切相关，提示抗原选择可能是导致MYD88基因突变的原因之一。MYD88 基因L265P 突变后如何发挥功能呢？

MYD88是Toll 样受体和IL-1 受体信号通路下游的关键信号分子，负责其下游NF-κB信号的活化，MYD88 L265P 位点突变可导致该信号通路的持续性活化，从而参与WM的发生、发展。

体外实验显示，MYD88 L265P 位点突变可促进肿瘤细胞生长并促进细胞因子的释放以及免疫球蛋白分泌等，而某些细胞因子的释放如IL-6 可增强微环境中CD4+T细胞分泌IL-21，IL-21 可进一步促进肿瘤细胞生长及免疫球蛋白分泌，因此细胞因子在介导WM肿瘤细胞与微环境交流上发挥重要作用。

功能研究显示，MYD88 L265P 位点突变在WM细胞中不仅通过其经典的IRAK 1/4/TRAF6/NF-κB通路发挥作用，L265P 位点突变的MYD88 可直接与BTK 结合，增强其磷酸化水平，活化BTK下游信号通路。

这也部分解释BTK 抑制剂在MYD88 L265P 突变的WM患者中疗效较好的原因。那么，MYD88突变是否为WM的特征性改变呢？

报道显示，MYD88 L265P 位点在CLL中突变率为2.9%~4%，SMZL中为6%~21%，活化B细胞型弥漫大B细胞淋巴瘤中为19%~29%。特别是在具有浆细胞分化倾向的SMZL 中较高，而两者在疾病表现上存在一定相似性。

因此，MYD88 L265P突变并不是WM所特有的改变。综上所述，LPL/WM 由于其兼具淋巴瘤和骨髓瘤双重临床及生物学行为而被学者广泛深入研究，LPL/WM是一种既具有先天遗传倾向又有后天环境因素参与的复杂疾病。

二代测序技术背景下MYD88 L265P 位点突变的发现是LPL/WM发病机制研究的里程碑，众多研究支持NF-κB信号通路异常是LPL/WM 重要的发病基础，这亦与蛋白酶体抑制剂硼替佐米在其治疗上的高有效率一致。随着更为细致的分子生物学发病机制研究的深入，LPL/WM的具体发病机制有望进一步揭示，并可能为其治疗带来革新。

中华血液学杂志2014年6月第35卷第6期