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在2014年天坛国际脑血管病会议脑血管病危险因素预防与控制论坛II上，国家神经系统疾病临床医学研究中心，首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授就卒中糖代谢异常的早期发现进行了探讨，并介绍了卒中患者糖代谢管理指南的一些变化。

2011年《Stroke》杂志发表了一项中国糖尿病与缺血性卒中6个月结局的研究，缺血性卒中有无糖尿病的结局数据:如果合并糖尿病，中国病人住院天数平均延长一天，出院时的死亡和致残会有明显的增加。如果病人合并糖尿病，经过调整之后，病人出院死亡增加18%，3个月复发机率增加7%，3个月死亡和致残机率增加21%，病人在6个月死亡和致残机率增加23%。简言之，糖尿病是中国缺血性卒中独立的预后决定因素。

我们干预血糖是不是真的能对6个月致残增加产生效果呢？在真实世界中，目前还没有一个研究能通过控制血糖抑制卒中复发。根据中国队列（CNSR），我们可以得到三个数据，出院带降糖药可以使一年的复发降低30%；对一年的死亡降低57%；对致残的机会可以减少40%。

从这两组数据中可以看到，控制血糖可能对于卒中二级预防和长期的生存和死亡都有非常重要的价值。但是新版指南把糖尿病改成了葡萄糖疾病，依据ADA诊断标准。新版指南要求没有糖尿病的人必须要做空腹血糖和2小时的血糖。因为糖尿病在正常血糖代谢到糖尿病之间还有中间的过程，就是糖尿病前期。糖尿病前期至少包括两个类型，空腹血糖受损（6.1-7.0 mmol/L）和糖耐量异常（餐后血糖超过正常血糖但 11.1 mmol/L）。糖尿病前期+糖尿病就是新指南中的葡萄糖疾病。

糖代谢异常按照新版指南的分类逐渐趋于一致，也就是神经科的分类与内分泌科逐渐趋于一致。新版指南扩展之后对我们临床有什么影响？

2012年《Stroke》杂志上发表的一项中国研究，急性卒中的糖代谢异常（ACROSS），这项研究告诉我们，中国卒中病人，患者报告有糖尿病的只有19%，入院后新诊糖尿病的有20%左右，同时可以发现如果加上糖耐量异常的话可以占整个脑卒中的70%。其中有40%是糖尿病，30%是糖尿病前期。这就是我们中国目前的数据。

原来中国糖尿病的发生率是42.3%，按照美国今年改成葡萄糖疾病的话，真正需要干预的是68.7%，相差30%的人群。这30%的人群对我们的结局有影响吗？中国医生值不值得按照美国指南去做糖的筛查呢？

2014年发表在《Stroke》杂志上的一项中国研究，旨在观察糖尿病前期对于结局是否有影响[Stroke 2014 May;45(5):1498-500]。该研究入组近3000例病人。结果显示，糖尿病患者不良结局风险增加45%，复发风险增加65%，生存依赖风险增加75%。糖尿病前期患者，卒中相关死亡、卒中复发、生活依赖的风险均有增加。整体的良好预后呈明显的线性关系，糖尿病最重，糖尿病前期其次，正常血糖最好。这个线性关系就提示美国新版指南把糖尿病改成葡萄糖疾病是有道理的。也就是中国医生应按照美国指南一样，如果没有发现病人血糖异常，或者没有发现糖尿病的人最好常规做一个糖耐量试验。这样使我们中国的临床实践逐渐向国际靠拢。

糖尿病前期

到底是什么影响糖尿病前期病人的结局呢？大家知道，糖调节异常至少从葡萄糖代谢上有两个点会出现异常，胰岛素分泌不够，胰岛素受体出现问题。我们用HOMA指数算一算中国病人到底是哪一个影响更大。

HOMA指数是计算葡萄糖代谢和血糖之间的评估，这个参数是1985年发明的。在我们的研究中，我们用不同的HOMA指数评估血糖的影响。结果显示，如果糖尿病病人是胰岛素受体出现问题对死亡的影响更大。这就要求我们医生在未来多关注胰岛素抵抗，因为受体功能下降是死亡重要的因素之一。胰岛素受体出现问题，死亡风险会增加，也就是抵抗越高，死亡机会越多。

葡萄糖疾病

美国指南在今年5月1日新增加的一条推荐：在TIA和缺血性卒中后，所有的患者应该尽可能应用空腹血糖、HbA1c和口服葡萄糖耐量试验，筛查DM。筛查的时间应该根据临床判断，急性期一般会一过性干扰血糖的测定。一般来说在发病后急性期HbA1c比其他筛查试验更为准确。（IIa；C）

口服OGTT试验

? 早餐空腹取血（空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75g（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5g）。

? 试验过程中不喝任何饮料、不吸烟、不做剧烈运动，无需卧床。

? 从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）。

中国在3年前提出一个专家共识，中国的这个操作流程更实际一些，也正好呼应了美国新版指南。按照中国的这个共识，要求急性期随机血糖超过10mmol/L就要给予胰岛素；如果不到10mmol/L，需要错开急性期，1-2周之后如果没有糖尿病的话要常规再次检测空腹血糖。如果空腹血糖超过7mmol/L就是糖尿病；如果不到7mmol/L，必须进行OGTT，进而分为糖尿病，糖代谢异常，空腹血糖受损和正常血糖，根据这个分类再进行针对性的干预。

卒中患者血糖筛查流程

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