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作者：杨钦焱 周敏 罗春琼 王晓斌

抑郁症是一种多种原因导致的以持续情绪低落为主要症状的精神疾病，其临床表现多样。普通人群心境障碍的年患病率为0.8%～11.3%，我国成年社区居民抑郁症月患病率为6.1%；据此推算，我国现有抑郁症患者约6100万人。在日常精神科的临床实践中，抑郁症的诊断已十分普遍，然而，目前抑郁症的诊断尚缺乏客观检查手段，其正确诊断主要依赖于精神科医生的精神检查，抑郁诊断的方法多局限于量表，随着现代医学的发展，越来越多的诊断方法也开始应用。

一、量表检查

1960年，英国Leeds大学Hamilton提出汉密尔顿抑郁量表，帮助患者评价其病情的轻重以及经过治疗后的症状变化，该量表至今仍然应用最多，然而汉密尔顿抑郁量表主要应用对象是已经确诊抑郁症的患者，对其抑郁程度进行评定。目前抑郁症诊断的国际通用标准是美国《精神障碍与诊断手册第四版》（DSM-IV），其有配套的定式检查工具，即《DSM-IV轴I障碍用临床定式检查病人版》（SCID-P）。抑郁症的客观检查手段尚不完善，该标准仍然对抑郁症的诊断起着举足轻重的作用。在我国，抑郁症的诊断主要采用中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）。然而这两类量表标准对于缺少经验的年轻医生来说，精神检查相对繁琐，为了提高抑郁症的识别率，李献云等编制了抑郁症诊断筛查量表，它是在SCID“重性抑郁发作”基础上多次修订，在保留SCID“重性抑郁发作”原有项目之外，针对每个症状都追加了2～3个适合中国人表达方式的补充项目，以提高其筛选抑郁症的敏感性，临床流行病学研究表明，抑郁症筛查量表可以代替SCID检查，并且可以由非专业医生完成，研究中评估员为受过培训的精神科护士。但量表始终是一项精神检查，无法很好的排除病人的主观因素，也不能很好的避免医生经验等对检查结果的影响，所以对于抑郁症的诊断来说，并非一个完美的指标。

二、血液生化检查

精神神经疾病有其特有的复杂性，多年来我们都希望找到一个客观可靠的生物指标帮助抑郁症的诊断，近年来，抑郁症诊断的生化指标越来越多出现在人们的视线中。5-羟色胺系统（5-HT），糖皮质激素受体，神经激肽（NK）受体，N5、N10-亚甲基四氢叶酸还原酶基因，脑源性神经营养因子（BDNF）基因，甲状腺素和血脂水平改变等纷纷被研究证实与抑郁有或多或少的联系。

1 5-HT系统

大多数生化病因假设认为，抑郁症和生物胺的异常代谢相关，其中5-羟色胺功能低下是较为公认的假说，即患者体内5-HT减少，5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）提高神经突触5-HT水平从而治疗抑郁症是该假说的力证之一。5-HT是一种抑制性神经递质，兴奋交感神经节前纤维，抑制副交感神经节前纤维。机体处于应激状态时，可引起中枢神经递质5-HT发生变化，进而引起抑郁症、焦虑症、药物依赖等精神疾病。近年来，许多学者的研究都表明抑郁症患者脑脊液中的5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）及脑组织中5-HT含量显著低下。但是脑脊液的获取需要通过腰穿等操作，而脑组织的获取在活体状态取得几乎不可能，因此，找出反映中枢5-HT功能的外周指标是十分有意义的。目前，血小板中5-HT作为抑郁症外周生物标记的研究有了新的进展，血小板与中枢神经元具有许多相似之处，且都具有摄取5-HT的功能，而抑郁症患者的摄取明显减少。许多研究显示可通过测定血小板5-HT浓度来间接表示中枢神经系统5-HT功能状态，但尚未获得一致性的结论，是否可以把血小板5-HT作为抑郁症外周标记物仍需研究探讨，如其作为抑郁症的一个指标能够得到证实，血小板的获取也相对容易，那么5-HT对抑郁症的诊断作用便能与临床实践更好的结合。

2 糖皮质激素受体GR

大量研究表明抑郁症病人的下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能亢进，即抑郁症发病期血清皮质醇浓度升高。抑郁患者的肾上腺皮质增生，其程度与皮质醇的浓度相关，肾上腺皮质束状带细胞肥大和增生尤为明显。且这种亢进的地塞米松抑制试验（DST）呈阳性。HPA轴主要释放皮质醇，其与相应组织中的糖皮质激素受体（GR）相互作用，对HPA轴负反馈调节。抑郁症患者外周血的GR基因表达水平下降，GR介导的负反馈调节作用受损（糖皮质激素抵抗）。也有研究表明前脑中GR水平降低和抑郁样行为改变相关。目前GR的检测可通过多种方式，包括体外培养外周血单个细胞检测及血管标记物、代谢标记物等间接检测方法。GR受体检测较为方便，但其特异性和灵敏度尚未有明确的研究，但是，作为另一种抑郁症诊断的新方法，仍有较大的研究前景。

3 脑神经营养因子

近几年，在神经营养与可塑理论的基础上，以脑神经营养因子（BDNF）为代表的神经营养因子被发现与抑郁症的发生发展和转归密切相关。该理论认为抑郁的发生是由于脑内以BDNF为代表的神经营养因子产生减少和相关神经可塑性减退所致。Karege等报道了应用酶联免疫吸附法（ELISA）检测抑郁症患者脑内BNDF含量下降（尸检）。而动物实验也显示BDNF信号途径调控抗抑郁剂促进海马内神经元再生。研究表明，血清和脑脊液中的BDNF存在正性相关，血清中的BDNF能够间接反映脑脊液中的水平。国内尹烈虎等用ELISA法检测患者脑脊液和血清中的BDNF得出的报道显示：不同程度抑郁症患者整体BDNF水平低于对照，与临床症状呈现一定的负相关，治疗后中重性患者的血清BDNF平均数值明显升高。抑郁症患者血清BDNF值下降已得到大多数研究人员的认可，BDNF在抑郁症的诊疗中是一个客观可靠的生物学指标，其不足之处在于与抑郁程度的相关性尚未有一致的认识，其产生有统计学意义变化的时间也仍需进一步研究。

4 甲状腺素水平改变

抑郁症存在神经内分泌紊乱，甲状腺激素水平与情绪相关，张维健等的研究结果表明抑郁症患者存在FT3低水平和TSH高水平。在黄佳等的研究中表明：抑郁症患者存在TT3、TT4水平的升高且这种升高与抑郁的程度无关，也提示抑郁症患者的甲状腺功能存在一定的变化，而在研究中也发现女性抑郁症患者比男性的甲状腺功能变化更为明显。对于甲状腺素水平的改变也同样存在一些不同的研究结果，Kirkegaard等发现抑郁症患者的T4升高，T3正常，而TSH没有如预料般降低，提示可能存在中枢性的HPT轴亢进。总之，抑郁症患者甲状腺激素水平改变已得到大量实验的证实，关注这一改变具有重要的临床意义。

5 血脂水平改变

Van Reedt Dortland等的研究表明，抑郁状态会伴随血脂异常及腹部的肥胖。研究采用临床流行病学的方法，将受试者的抑郁状态和贝克焦虑量表作为基线，关联血脂（HDLC）及腹围在两年内的改变。结果表明：抑郁状态伴随着高密度脂蛋白（HDL）的减少及腹围的增加。但是抑郁症状的好转并不伴有HDL及腹围的改善。张维健等的研究中，将首发抑郁症患者分为有自杀行为组，无自杀行为组，及健康对照组，测其空腹静脉血的总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）。结果表明TC、HDL、LDL三组均有明显差异，说明抑郁症患者存在血脂水平的改变，对抑郁症患者测定血脂有一定的意义。

三、影像学检查

影像学检查在抑郁症诊断中的应用早期并不陌生，影像学检查由于其无创等特点在抑郁症的诊断中具有独特优势。在本文中主要介绍fMRI和DTI小波融合信号及脑磁图。

1 fMRI和DTI小波融合信号

赵竞等采用小波变换的方法对fMRI和DTI进行融合，用以测定实验对象是否抑郁。以DSM-IV为标准，得到了80.95%的抑郁症识别率。该结果表明融合信号明显优于单一信号。可以有效改善抑郁症的识别准确率。这一诊断办法在诊断抑郁症的识别率和准确率上有了进步，具有积极意义。

2 脑磁图

脑磁图（MEG）是一种无创检测脑组织细胞内活动的方法。MEG可迅速有效的采集全脑的生物电磁信号，并可于MRI的解剖结构资料进行叠加，形成磁源性影像（MSI），可对大脑的实时变化进行准确反映。早在1980年就有研究发现抑郁症患者的脑血流增加，之后Kumar又发现其额部活动能力下降，额叶体积减少，最近的研究还发现额叶白质生化的异常，说明额叶或前额叶皮质在抑郁症的发病中起重要作用。抑郁症患者α波或δ波活动增加且左脑前额α波不对称，这种局部皮质的低代谢及功能改变可被脑磁图检测。MEG发现抑郁症患者的局部神经活动间隔的背景活动降低，并且Fernaned等证实了AD患者颞顶区的θ波和＆波活动增加，这种增加与海马体积减少明显相关。对31例符合美国精神障碍与诊断统计手册第4版（DSM-Ⅳ）抑郁症诊断标准的患者和22名健康人对照行MEG检测，发现抑郁症患者右侧枕叶的δ波活动、右侧枕叶的偶极子密度增加，这一改变提高了抑郁症的相关风险，并与汉密尔顿抑郁量表评分呈明显相关。MEG可作为抑郁症诊断、电休克治疗效果的评估及抗抑郁药效果的评估被越来越多的学者提出。

综上所述，抑郁症的诊断方法日新月异，传统的量表评分不断更新的同时，排除主观影响的各种客观指标已经逐步展现，抑郁症的诊断也从传统的评分开始形成生化影像指标与评分相结合的综合诊断模式。今后仍需要开展大量临床研究来验证和完善这些客观指标，最终为抑郁症患者提供一个安全准确的诊断方法。

（杨钦焱,周敏,罗春琼,王晓斌. 抑郁症的诊断研究进展[J]. 国际精神病学杂志,2014,02:100-102.）