读医学网

在美学区域，种植修复对于临床医师是很大的挑战，美观是一个需要重点考虑的因素，患者对治疗的美学效果期望很高，而不仅仅是获得骨结合。临床医师需要一个美学效果可靠而风险小的治疗方案。

骨组织在种植美学中的重要性

邻牙牙槽嵴

图1 邻牙牙槽嵴

外科医师的临床决策和手术操作直接影响种植位点的软组织美学（“红色”美学），包括牙龈乳头的高低、龈缘水平以及唇侧外形丰满度等。

邻牙（相邻种植体）邻面牙槽嵴高度决定了种植修复后龈乳头的存在与否及高度。单牙种植修复后的龈乳头高度主要取决于邻牙牙槽骨附着水平的高低，美学修复效果可预测性相对较高。而连续多牙缺失种植修复的关键问题是两种植体之间牙龈乳头缺损或缺如，美学效果的可预见性较差。塔诺（Tarnow）等的研究显示，相邻两种植体间距离小于3mm时，两种植体颈周围水平骨吸收会发生连通，致两种植体间牙槽骨高度低于种植体平台，致使扇贝状牙槽骨结构被破坏，两种植修复体间龈乳头缺损或缺如；当两种植体间距离＞3mm时，才有可能维持牙槽骨高度。另外，研究显示，牙槽嵴顶至牙冠邻面接触点的距离与牙间乳头有直接关系，距离大于6mm时则龈乳头缺损或缺如，导致黑三角。

故连续多牙缺失种植修复的美学效果，尤其是龈乳头的保存与重建，是目前美学区种植修复中最棘手的问题之一。

唇侧骨板

许多试验研究都强调美学区域种植唇侧骨板的重要性。

动物试验及临床研究显示，若唇侧骨板较厚，无论水平向还是垂直向，骨吸收均较少。但前牙区唇侧骨板一般很薄，主要由束状骨（bundlebone）构成，拔牙后，无论是否即刻植入种植体，唇侧骨板都会发生快速吸收。即使对于在种植体植入后唇侧骨板完整的患者，仍然会发生水平向骨吸收，而最终导致唇侧外形变平。而对于存在长期慢性炎症的位点，唇侧骨板常伴有一定程度的破坏和缺如。所以，若要获得种植修复的长期美学效果，在美学区往往都必须进行骨增量。即使是解剖条件较好的位点，也最好进行适当地组织增量。

种植美学中的风险因素

种植时机

即刻种植   从种植时机来看，虽然即刻种植的成功率已有大量文献报道，但也有很多文献及临床观察显示，美学区即刻种植美学并发症风险增大，有报道称牙龈退缩的发生率在35%～40%。相对而言，牙龈退缩发生的一个可能因素为即刻种植时唇侧骨增量效果不如其他模式可靠。

另外一个即刻种植美学风险因素是种植体植入的位置易偏唇侧，另外原有唇侧骨缺损的形态也影响最终的美学修复效果。

早期种植   在拔牙后4～8周软组织愈合后进行种植体的植入和引导骨再生（guided bone regenera tion，GBR）进行骨增量。早期种植的优点在于消除拔牙窝的急慢性炎症，增加了角化黏膜量，而且拔牙后数周，牙槽嵴形态改变不是很大，主要限于唇侧骨板中份处的束状骨，形成1壁或3壁型骨缺损，有利于唇侧GBR轮廓增量，从而降低唇侧黏膜退缩等美学风险。

正确评估

正确评估风险因素种植治疗的目的是为患者提供可预期性的良好美学和功能效果，减少美学并发症风险。我们希望在拔牙后通过尽可能少的手术和尽可能短的时间获得这样的结果。正确评估局部风险因素，并清楚拔牙后的牙槽突生理性改建，采用早期种植的模式，以达到上述要求。

临床要点总结

微创的外科操作意识

不翻瓣拔牙，采用微创器械，尤其避免对唇侧骨板的积压和损伤。另外需以修复为导向，种植体植入时要注意三维方向的准确性，以及尽量保持种植体之间有3mm以上的间距。

非偶联胶原膜

采用早期种植，获得良好的软组织愈合及骨增量有利于形成唇侧骨板形态。

在前牙区，要通过GBR技术达到至少2mm的唇侧骨板厚度，需要进行过增量的植骨，即轮廓增量（contour augmentation）。临床上主要采用可吸收的非偶联胶原膜（Bio-Gide，Geistlich Biomaterials），此类膜具有良好的亲水性，易于操作。被血液浸润后，此类膜可以很好地贴附在植骨材料表面，尤其是在有双层膜覆盖时，可获得良好的稳定性，不需要再采用固位膜钉。并且，即使发生软组织裂开，出现并发症的可能性也会很小。

可吸收的非偶联胶原膜的另一个主要的优点是无须二次手术取出，如此便减少了种植位点的二次创伤，而具生物惰性的不可吸收膜则需要手术取出。但动物实验显示，虽然非偶联胶原膜生物相容性良好，但作为屏障膜，其作用时间较短，且由于强度低、易塌陷，须适当植入骨填充填料避免胶原膜的塌陷。

混合使用自体骨屑与骨代用品

自局部取自体骨屑，与骨代用品混合，效果较好。因为自体骨可以加速新骨的生成，裸露的种植体螺纹表面要先用自体骨屑覆盖，对于弹坑状骨缺损的区域，也最好先以自体骨屑覆盖。这样有利于在较短的时间获得骨――种植体界面的骨结合，缩短治疗疗程。大多数情况下，唇侧弹坑状骨缺损比较小，需要自体骨量不大，所以局部取骨量小，手术创伤不大，可以直接在术区周围取骨，不需要额外供区。植入自体骨屑后，表面覆盖第二层植骨材料-骨代用品，增厚唇侧骨板，增加唇侧丰满度。为获得长期稳定的组织增量后形态，最好采用替代率低吸收缓慢的骨代用品，如DBBM（Bio-Oss，Geistlich Bio materials）。另外，伤口的严密关闭有助于保护植骨材料免受口腔内细菌的污染，减少术后感染并发症的发生。

作者介绍：陈波，博士，副主任医师，现就职于北京大学口腔医院种植科。Br骨结合中心及瑞士伯尔尼大学访问学者。现任中华口腔医学会种植专业委员会委员，国际口腔种植学会高级会员，国际口腔种植学会中国区现任教育部主任。《中国口腔医学继续教育杂志》、《美容与种植》以及《美国牙医学会杂志》中文版编委。临床主要方向为种植修复美学、骨增量技术、即刻种植以及复杂病例治疗设计。