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【一般资料】

患者女，46岁。全身反复红斑、水疱伴剧烈瘙痒6年，加重20d。

【病史】

6年前患者无明显诱因双下肢伸侧、双手背出现密集分布米粒大小的红色丘疹，伴明显瘙痒，可影响睡眠，自行反复使用各种外用药(具体不详)后皮损无任何改善，瘙痒仍剧烈，同时自觉全身皮肤烧灼感，并在1个月内头面部、背部及胸腹部、四肢陆续出现较密集米粒至蚕豆大小厚壁张力性水疱，排列呈环状，自行刺破或抓破水疱后1~2d结痂愈合，遗留暗色色素沉着，约2d后在原皮损周边出现环状排列的红斑及张力性水疱，如此反复，皮损逐渐变大增多呈现广泛直径约4cm×5cm~13cm×17cm大小环形皮损;指/趾甲无改变，口腔及生殖器黏膜无累及，无腹泻、食物诱发加重等现象。

当地医院多次按“天疱疮”予“强的松45mg/d、氨苯砜(Dapsone，DDS)等”治疗(具体不详)后，瘙痒仍剧烈，偶有红斑、水疱发生。20d前，无明显诱因出现双下肢剧烈瘙痒，数小时后出现前诉皮损，且逐渐累及全身，为进一步诊治来本科，门诊以“线状IgA大疱性皮病“

患者患病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。否认糖尿病、高血压等基础疾病史，否认药物过敏史、外伤史、手术史。家族中无类似患者。

【查体】

体格检查无特殊。皮肤科情况:全身散在分布鸽蛋至鸡蛋大小同心圆状环形红斑，其上有密集的粟粒大小水疱，部分水疱融合成米粒或豌豆大，疱壁紧张，疱液清，部分水疱破溃，糜烂，结痂，全身散在褐色色素沉着斑，尼氏征阴性;指/趾甲无改变，口腔、生殖器黏膜无累及。

【辅助检查】

血常规示WBC11.23×109/L，嗜酸性粒细胞百分率6.2%(正常值:0.5%~5.0%，下同)，嗜酸性粒细胞绝对值0.7×109/L(0.2×109~0.5×109/L);肝肾功能，大、小便常规无异常;免疫学检查示IgA 5090.00mg/L(836~2900mg/L)，IgE 1526.84IU/mL(0.1~150IU/mL);背部皮损组织病理示:表皮下水疱，其内中性粒细胞聚集成小脓肿，真皮内散在淋巴细胞浸润(图2);皮损边缘组织直接免疫荧光示真皮乳头层纤维素样IgA，IgM，C3沉积，IgG(－。

【 诊断】

疱疹样皮炎(dermatitisherpetiformis，DH)。

【治疗】

先后予甲基强的松龙(60mg/d×5d，40mg/d×1d)，强的松40mg/d，四环素1g/d，氯雷他定10mg/d，酮替芬1mg/d，埃索美拉唑镁肠溶片40mg/d，碳酸钙600mg/d，氯化钾1000mg/d，倍他米松尿素霜2次/d外用等治疗。10d后患者原皮损基本消退遗留暗色色素沉着，未见新发红斑或水疱，遂出院后定期门诊随访。

1个月后门诊随访，复查血常规、肝肾功、血糖、血脂、电解质均无异常，病情稳定，无新发皮损，强的松减至35mg/d。此后患者定期到当地医院复查血常规、肝肾功、血糖、血脂、电解质等，并每隔1~3个月至本科门诊随访。随访期间病情稳定，未见不良反应发生，逐渐于治疗2+年后停药，并定期予以电话随访，患者自述皮损无复发。目前仍随访中。

【 讨论】

DH是一种少见的慢性复发性丘疹水疱性皮肤病。由LuisDuhring于1884年首次报道。本病可发生于任何年龄，30~40岁好发，儿童和老年发病少见，男女之比1.5~2∶1。其病因尚不清楚，可能与遗传因素、环境因素及自身免疫系统调节紊乱等有关。有学者总结发现DH患者HLA-DQ2，HLA-DＲ3和HLA-B8的阳性率比正常人高。

Dieterich等认为组织型转谷氨酰胺酶(tTG)是脂泻病(CeliacDisease，CD)的一种自身抗原。2002年Sardy等发现与IgA一起沉积在DH患者真皮乳头的是上皮型转谷氨酰胺酶3(TG3)，它和tTG同源，在表皮中的主要作用是连接及保持角质细胞的完整性。虽然TG3存在于上层角质形成细胞中，但他们认为可能是TG3从上皮细胞中释放出来并与循环中的IgA结合沉积在真皮乳头或可能是已经形成的循环IgA和TG3免疫复合物沉积在真皮乳头。

疱疹样皮炎患者可以产生两类抗TG3的IgA抗体，一类(IgA1)能特异性结合TG3，另一类(IgA2)既可以与TG3结合也可以与tTG结合。IgA1只存在于疱疹样皮炎患者中而IgA2主要出现在CD中，对TG3的亲和力较低，且与IgA颗粒状沉积在真皮乳头的是TG3而不是tTG。患者常有肠病的病理表现(谷胶过敏性肠病，GSD)。

该患者皮损泛发全身，表现为环状红斑或水疱，且皮损主要以同心圆状环形红斑上排列的水疱为主，未见黏膜受累，属DH的少见临床表现。其早期组织病理可见中性粒细胞在真皮乳头聚集形成微脓肿，典型表现为中性粒细胞浸润为主的表皮下裂隙、水疱，晚期皮损组织病理可见较多嗜酸性粒细胞浸润;虽然直接免疫荧光检查真皮乳头颗粒状IgA沉积更常见，但也有真皮乳头纤维素样IgA沉积的报道。

1993年Kawana和Segawa发现在日本人中50%的疱疹样皮炎患者真皮乳头沉积的是纤维素样的IgA。2011年张福仁等对22例DH患者临床分析，DIF结果表明有59.1%患者颗粒状IgA沉积在真皮乳头，22.7%患者为颗粒状和纤维素样IgA沉积在真皮乳头或者基底膜带，4.5%患者纤维素样沉积在真皮乳头。

Car-dones等认为以纤维素样型沉积的患者可能会出现更多的非典型的临床表现，如荨麻疹、银屑病样皮损，同时发生GSD的机率降低，尽管这一观点并没有达成共识，但此的病例支持之。本例患者并无谷胶过敏性肠病表现，可能与患者真皮乳头沉积的是纤维素样型IgA或者为IgA1型、种族所携带的HLA抗原有差异及饮食习惯不同有关。

本病可误诊为线状IgA大疱性皮病、大疱性类天疱疮、药疹等，需仔细鉴别。DDS是治疗本病的首选药物，对不耐受DDS患者，可选用磺胺类、四环素、烟酰胺等。Derikx等报道了1例DH伴有肠道症状的患者15年后诊断为小肠腺癌，并增加了发生淋巴瘤的风险，尤其是DH合并自身免疫性甲状腺炎的患者更有发展为恶性的倾向。所以对于有GSD患者应限制谷蛋白的摄入是有必要的，每天最多不能超过100mg。即使没有肠道症状，但是小肠的组织病理仍然可见炎症改变。Collin等认为对于新诊断的DH患者，无论有无肠道症状，都应该行小肠内镜活组织检查。

本例患者无肠道症状，故未对患者小肠行组织病理检查，随访3年期间亦无肠道症状。鉴于有发展成恶性的可能，对没有肠道症状的疱疹样皮炎患者是否需要行肠道组织病理检查及限制谷蛋白摄入仍有待于进一步观察研究。

病例来源：中国皮肤性病学杂志