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伤寒儿童患者重度血小板较少症一例

发布时间:2017-02-28 09:24 类别:内科病例 标签:伤寒 来源:医脉通

【一般资料】患者,4岁,亚籍男孩。【主诉】在孟加拉旅行返回1天后开始出现持续性高烧,症状持续10天,来到悉尼的一家三级医院急诊科就诊。【现病史】患者曾与父母在孟加拉旅行8周,到达孟加拉3周后出现呕吐、腹泻等症状,用药口服环丙沙星3天。1周后呕吐和腹泻缓解,但间歇性发烧38°C又持续了2周。在孟加拉的最后10天,出现持续性发烧,最高时体温达40°C。饮食减少,便秘,无呕吐症状。患者母亲称孩子出现症状几天后自己也出现自限性呕吐和腹泻。【个人史】否认食用街边食物和饮当地水。未与肺结核患者接触。患者出生在澳大利亚,父母是孟加拉人,一直进行免疫接种。旅行前未接种任何疫苗和预防疟疾。病史:轻度哮喘,其他不明显。【体格检查】在急诊室时,患者表现不适,中度脱水,发烧39.8°C,心动过速,心率160次/分,呼吸频率32次/分。无黄疸、面色苍白、或淋巴结肿大。皮肤检查未发现皮疹,皮疹、瘀点或青紫。胸部和心血管检查未发现异常。腹部质软,轻微压痛,扩张,无脏器肿大。无腹水,有肠鸣音。患者清醒,定向良好,神经检查正常。无骨或关节疼痛、肿胀。最初检查显示贫血,白细胞减少,血小板减少。血红蛋白浓度102g/L,入院第11天达到最低89g/L。【辅助检查】入院时,最低白血细胞计数4.30×109/L(中性粒细胞2.6×109/L,淋巴细胞0.9×109/L),入院11天后,逐渐升至11×109/L。最初血小板计数97×109/L。除轻度低钠血症外肾功能正常,肝功能检查发现低蛋白血症,轻微转氨酶升高,胆红素浓度正常。C-反应蛋白水平升高92mg/L。鉴于患者的临床表现、旅行经历及最初的检查结果,鉴别诊断包括伤寒,疟疾和登革热。安排了血培养,采用厚薄涂层以分析疟原虫和登革热IgM,IgG,和NS1抗原。【治疗经过】之后患者开始静脉滴注头孢曲松,收入我们医院。血培养未发现疟原虫,登革热血清检查也呈阴性。第二天患者粪培养和血培养发现伤寒沙门氏菌。据报道此类有机物对头孢曲松和阿奇霉素敏感,对环丙沙星敏感度降低。有报道称其对氨苄青霉素、氯霉素、甲氧苄氨嘧啶有抗性。自入院到第5天,患者持续发烧(每4个小时一次),达39–40°C,第五天起每日发烧3次。第9天时情况改善,每日发烧2次,且低于39°C。入院第一周内,患者请求静脉注射药物以治疗脱水,直至经口饮食恢复正常。此外,在入院第5天时,患者出现腹水,白蛋白水平降至17g/L,于是接受输注白蛋白。血小板减少症较为明显,血小板计数稳定下降,虽然给予抗生素治疗,但是入院第5天血小板计数达最低16×109/L。密切监视患者血小板减少症相关的并发症:感觉中枢完好,住院期间未出现瘀点、瘀斑、或直肠出血。无肠穿孔症状,肠鸣音正常,无血便。我们考虑是否需要额外治疗血小板减少症,如输注血小板。与传染病专家组讨论后,决定给予保守治疗,并密切观察,不予以输注血小板。每日监测血小板发现,入院第6天时,患者血小板计数开始改善,第11天时恢复正常,第15天时达到超正常水平。同样,住院期间患者转氨酶水平异常,第5天达到峰值(图1),出院前开始好转。入院第9天,经口饮食改善,加用口服阿奇霉素,过渡到口服治疗。住院期间患者接受头孢曲松一个疗程(12天),出院时状况良好,偶尔发烧39°C。出院后仍存在间歇性体温升高(<38°C),患者父母称能量和活动方面已恢复。接受一个疗程(7天)阿奇霉素后,门诊检查时无发烧,一切正常。 

病例来源:医脉通