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老年糖尿病患者伴随多种疾病、应用多种药物、智力和记忆力减退，常无症状或者症状不典型，甚至或被其他慢性疾病所掩饰。随着人口老龄化，老年糖尿病的患病率势必增加，而老年糖尿病人的并发症较为常见，发病率和死亡率较高。故应重视其临床特点，及早防治。

【一般资料】

患者男性，66岁，患糖尿病9年，5年前开始接受胰岛素治疗。

【现病史】

既往有高血压和脂肪肝病史。

【体格检查】

血压140/80 mmHg,身高175 cm,体重90 kg,体质指数（BMI） 29.38,腰围98 cm,臀围110 cm.

【辅助检查】

实验室检查 丙氨酸氨基转移酶（ALT）：69 U/L （0~65 U/L），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：45 U/L （0~37 U/L），γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）：71 U/L （0~50 U/L）；糖化血红蛋白（HbA1c）：9.6% （4.30%~6.50%）；空腹血糖（FBG）：9.5 mmol/L,餐后2 h血糖（PBG）：14 mmol/L;血清胰岛素（INS）：0分钟 148.2 μU/ml（1.25 μU/ml~10.50 μU/ml），30分钟 323.3 μU/ml,120分钟 415.1 μU/ml;C肽：0分钟 1.33 ng/ml（0.82 ng/ml~2.50 ng/ml）， 30分钟 1.35 ng/ml,120分钟 1.35 ng/ml .

腹部超声:重度脂肪肝。

【入院前治疗】

精蛋白生物合成人胰岛素（30R）：早餐前46 U,晚餐前22 U,皮下注射。

【入院后治疗】

艾塞那肽5 μg,bid,皮下注射；精蛋白生物合成人胰岛素（30R）：早餐前20 U,晚餐前12 U,皮下注射。

监测血糖明显下降，1周后，将患者治疗方案调整为：艾塞那肽5 μg,bid,皮下注射；二甲双胍片0.5 g,tid,口服。监测血糖进一步改善，患者无明显不适，维持此方案治疗，直至出院（出院时患者体重89 kg）。

出院2周后门诊复查

【复诊】

血压135/80 mmHg,体重86 kg,BMI 28.08,腰围97 cm,臀围110 cm.

实验室检查 FBG 7.7 mmol/L,PBG 8.9 mmol/L.

门诊调整方案 艾塞那肽10 μg,bid,皮下注射；二甲双胍片0.5 g,tid,口服。

1周后复诊，诉轻度恶心，查FBG 6.8 mmol/L,PBG 7.3 mmol/L.嘱患者清淡饮食，缓慢进食，维持目前方案。1周后，恶心症状缓解。

三个月后门诊复查

查体 血压135/80 mmHg,体重82 kg,BMI 26.78,腰围92 cm,臀围 101 cm.

实验室检查 ALT 30 U/L ,AST 25 U/L,γ-GT 40 U/L;HbA1c 6.8%,FBG 6.5 mmol/L,PBG 7.6 mmol/L;INS:0分钟 86.9 μU/ml;C肽：0分钟 2.16 ng/ml.

继续随访，总结如下（表中空置项目为当月未查）

【讨论】

1、老年糖尿病的特点

常伴多种慢性疾病

① 患者常具各种心血管危险因素，心血管疾病发病率增加；② 增龄和糖尿病进展致肾功能受损；③ 大脑衰老引起认知功能障碍；④ 伴抑郁、神经衰弱等；

低血糖发生率及严重低血糖事件增加

① 因肾功能受损，机体对降糖药物的清除能力下降，药物半衰期延长；② 患者存在自主神经功能紊乱、肝糖原储备不足及升血糖激素代偿缺陷，对治疗的耐受性差；③ 患者常因合并多种疾病而使用多种药物，药物间的相互作用影响降糖药物的代谢；④ 患者认知功能下降及记忆力衰退，易发生重复服药、用错胰岛素剂量等情况；⑤ 患者自主神经兴奋性下降，易出现无症状性低血糖；⑥ 一旦发生低血糖，老年人的反应能力及采取正确纠正低血糖措施的能力下降。

2、老年糖尿病血糖管理目标

美国糖尿病学会（ADA）建议，对于机体功能和认知功能良好、预期寿命较长老年人，糖尿病治疗目标应参照年轻人（HbA1c<7%）；对于不满足上述条件的老年人，其血糖控制目标可适当放宽；推荐住院患者将FBG<7.0 mmol/L、随机血糖<10 mmol/L~11.1 mmol/L作为控制目标，对HbA1c不推荐特别的目标值。

欧洲老年糖尿病工作小组（EDWPOP）对身体机能较差老年人的血糖控制目标放宽为HbA1c<8%.

美国老年医学会（AGS）也给出推荐，对于日常生活功能良好的老年人，血糖控制目标为HbA1c<7%;对于预期寿命<5年的体弱老年人，控制目标为HbA1c <8%.

3、老年糖尿病治疗特点

1）、需要反复、耐心地宣讲糖尿病知识：老年人听力、记忆力和反应能力下降，部分老年患者知识水平比较低，这就给一部分老年糖尿病病友掌握糖尿病防治知识和技能带来困难，他们更需要人们的关心，家属和医师应该怀有更多的爱心，耐心、细致地对他们进行糖尿病知识的宣讲，而不能嫌他们絮叨、啰嗦；

2）、更提倡平衡饮食及少量多餐的原则，既避免热量摄取过多，又防止营养不良；

3）、适当锻炼：要选择适合于老年人身体特点的方式和总量坚持进行体育锻炼，以降低血糖、保持体重、增强体质；

4）、药物治疗要适度：要防止高血糖、高血压、血脂异常症和高血黏对身体的影响，但要特别小心低血糖，尤其是无症状性低血糖对老年人的危害；

5）、多查血糖，注意心、脑血管并发症发生的可能：老年人有时肾糖阈增高，尿糖偏低，不能反映血糖水平，所以定期检查血糖是必要的。

4、老年糖尿病的用药原则

目前运用于临床的口服降糖药有多种，其服药时间、漏服药物后的处理方法都不同，治疗方案一旦经医生拟定后，就应长期严格坚持。

一些患者服用降糖药很随意，有的想什么时候服就什么时候服，有的觉得漏服一两次降糖药没关系，还有些患者漏服药物后，想当然地补服或加服。实际上，目前运用于临床的口服降糖药有多种，其服药时间、漏服药物后的处理方法都不同，治疗方案一旦经医生拟定后，就应长期严格坚持。

另外，如果偶尔漏服药物，应该考虑当时的具体情况，再酌情处理，一般应遵循两个原则：一是所服降糖药的类型，二是发现漏服的时间。

对于经常漏服降糖药的患者，建议服用缓释剂，这类药物一天只需要服一次，容易操作，有助于患者长期服用，而且降糖作用较平稳，还可以避免低血糖的发生。

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病例来源：上海长海医院 拓西平 徐茂锦 上海瑞金医院 沈琳辉 赵咏桔