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曹彬教授解读:美国2016 HAP/VAP 新指南有何新意?

发布时间:2017-03-05 09:07 类别:呼吸系统疾病 标签: 来源:京港感染论坛

2016 年 7 月 14 日美国 HAP/VAP 新指南在 IDSA 官方杂志 Clin Infect Dis 正式发表。指南从投稿到接受仅用了 1 天,体现了杂志的高效率。

2016 年新指南较上一版(2005 年版)有哪些更新内容?中国读者如何理解?

1.? 全因病死率和 VAP 直接病死率

虽然几乎所有人对 HAP/VAP 造成的巨大疾病负担没有异议,但是对以往报道 VAP 病死率 20%~50% 大家还是有质疑,认为高估了 VAP 直接病死率。新指南引用了最近一项 meta 分析,结果显示 VAP 直接病死率为 13%。

2. HCAP 不再作为一个独立的疾病类型出现在 HAP/VAP 指南里

HCAP 这个概念首次出现在 2005 年 ATS/IDSA 的 HAP/VAP 指南里,本意是指有接触医疗机构机会的患者发生的肺炎,目的是区分有耐药菌感染风险的肺炎患者。但是,2005 年以后大量研究者证实 HCAP 患者并不都是耐药菌感染者。因此,HCAP 会高估耐药菌肺炎的风险,造成不必要的广谱抗菌素的使用。为此,2016 年 HAP/VAP 新指南不再包括 HCAP 的内容。

指南推测:即使 HCAP 这个概念继续存在,也可能会专指一个特殊群体的社区获得性肺炎(CAP),并有可能出现在以后 CAP 指南里。

3.? 疾病定义——HAP,VAP 和呼吸机相关事件

为了避免混乱,在这部指南里,HAP 专指没有插管上机的医院获得性肺炎;VAP 指的是呼吸机相关性肺炎。因此,HAP 和 VAP 是截然不同的两种疾病,不可能有交叉。为了疾病监测和预防的需要,美国 CDC 提出一个呼吸机相关事件(ventilator-associated events)概念,但是,对 VAP 的临床诊断和治理没有帮助,在这部指南里面不推荐使用。

4.? 新指南 GRADE 方法学彰显 HAP/VAP 研究证据「很」缺乏

按照 GRADE 评价原则,指南所有推荐以「强」或「弱」推荐加以区分。可是,纵观整部指南,能作为「强」推荐的意见很少。因为,作为高质量的临床研究证据非常少。这就是现在国际上 HAP/VAP 的研究现状,一句话:证据太少,太少。因此,读者在读这部指南的时候,一定要用「批评」的眼光去读指南,不能尽信指南所言。

5.? 抗菌药物使用史是 HAP/VAP 多重耐药菌(MRD)感染最重要风险

90 天内抗菌药物使用史成为 MRD 细菌性肺炎的最重要危险因素。这一条推荐意见与刘又宁教授牵头的全国多中心 HAP/VAP 流调结果不谋而和(刘又宁,等. 中国九城市成人医院获得性肺炎微生物学与临床特点调查.《中华结核和呼吸杂志》, 2012, 35(10):3-8)。

与 2005 版指南不同,2016 年新指南不再强调晚发 HAP/VAP 是 MDR 最重要危险因素。因为,2005 年以后,很多研究质疑这种把时间点作为区分 MDR 的做法。新指南认为,住院时间只是其中一个因素,判断 MDR 还有和其他更加重要的危险因素结合起来分析,比如:抗菌药物使用。

6.1)VAP 病原诊断不推荐侵袭性操作和定量培养

侵袭性操作指的是经纤维支气管镜灌洗(BAL)和保护性毛刷(PSB),以及盲插小灌洗(mini-BAL)。非侵袭性操作指的是:经气管插管吸痰。现有证据并没有发现侵袭性操作和定量培养可降低病死率、住 ICU 时间和机械通气时间。但是,侵袭性操作和定量培养能否减少抗菌药物使用,并进而减少耐药细菌发生风险,减少花费,新指南没有定论,只是说:可以作为今后一个重要的研究点。

6.2)VAP 病原诊断推荐:非侵袭性操作,半定量培养

指南作者做出这条推荐意见是出于善良的一厢情愿:减少侵袭性操作的风险,降低花费。但是,这条推荐意见紧跟着一句话「弱推荐,证据等级非常低((weak recommendation, very low-quality evidence)」。非侵袭操作就是痰,这可以给中国读者一个肯定答案:HAP/VAP 病原学诊断可以使用痰标本。

7.? 诊断 HAP 和 VAP,需不需要血清标志物和 CPIS 评分辅助?

答案:不需要。血清标志物包括:降钙素原(PCT),C 反应蛋白(CRP),可溶性髓系细胞表达触发蛋白-1(sTREM-1)。HAP 和 VAP 的诊断还主要是结合胸部影像学和临床症状,做出恰当的临床诊断。

8.? 呼吸机相关性支气管细支气管炎,是否需要抗菌药物治疗?

答案:不需要。但是,同样这条推荐意见还是「弱推荐,证据等级非常低」。实际上,VAB 如何明确诊断争议更大。

9. VAP 经验性治疗是否需要覆盖 MRSA?

如果有 MDR 危险因素(主要指的是抗菌药物使用史),加上当地 MRSA 分离率 10%~20% 或者 MRSA 分离率未知,就推荐使用抗 MRSA 药物。可以选择的药物包括万古霉素和利奈唑胺。

但是问题来了,定 10%~20% 有什么客观证据吗?答案是:没有客观证据,只是专家意见。而且,指南还说:每家医院 ICU 可以自己定自己的标准。

看来,这部 HAP/VAP 指南是最「自由」的一部指南。

10. VAP 经验性治疗不特别推荐碳青霉烯类

这条意见我特别同意,因为指南给出的证据最多。碳青霉烯类使用确实能够获得短期疗效,但是,耐药菌感染风险增加,包括难辨梭菌和碳青霉烯耐药肠杆菌感染风险。这种风险既是患者个体层面的,也是医院整体层面的。

因此,VAP 经验性治疗慎重使用碳青霉烯类。

11.HAP 和?VAP 经验性抗菌药物选择是否需要当地药敏数据支持?

答案是非常肯定的。新指南推荐每家医院必须根据自己医院 HAP 病原谱和药敏数据制定自己的抗菌药物手册。

12.HAP 和?VAP 是否可以雾化抗菌药物治疗?

答案是:如果感染病原菌只对氨基糖苷类和粘菌素敏感,建议联合静脉用药和雾化给药(弱推荐,证据等级非常低)。

13.? 针对病原学的治疗部分,估计指南制定者写得最高兴

这是因为,这一部分有研究证据。在这一部分里面,我们终于可以读到「强推荐,中等证据等级」的话了。我们能体会到指南制定者在写这一段时候,终于有了扬眉吐气的机会。

MRSA——可以选择万古霉素和利奈唑胺。

铜绿假单胞菌——常规检测粘菌素的耐药性;不推荐氨基糖苷类单药(肺泡浓度低,耳肾毒性大)。

产 ESBL 革兰阴性菌——推荐根据体外药敏用药,不推荐经验治疗。

不动杆菌(仅对粘菌素敏感)——推荐多粘菌素 E(Colistin)或多粘菌素 B;不推荐联合利福平;如果能用粘菌素,不推荐替加环素(但是,在我国没有粘菌素情况下,联合使用替加环素是否可行?这是一个课题)

14.? 新指南推荐短疗程(7 天),及时降阶梯。不推荐固定抗菌素处方直到停药为止。

15. PCT 和 CPIS 评分虽然不能用于 HAP/VAP 诊断,但是可以结合临床指导停用抗菌药物。

读完整部指南,我发现指南中出现最多的话是:「弱推荐,证据等级非常低」。读指南就像跟着船老大(指南作者)行船,在给出推荐意见的时候,船老大还时不时把船停下来,告诉读者,这是今后研究的方向(Research Needs)。

为此,我感到很困惑,不知道美国医生如何参考这部指南进行 HAP 和 VAP 的临床实践?

我们中国医生临床工作中如何做?我的回答是:仁者见仁,智者见智。还需要中国医生自己的研究和数据。指定本国指南不能照抄欧美国家指南,参考本国本地区研究证据更加重要。

曹彬教授 编写,刘又宁教授 审核。

以上文章为京港感染论坛微信原创文章,丁香园获得授权,转载需要获得许可,并标明来源。

专家简介

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曹彬,男,44 岁,主任医师,教授,博士研究生导师(呼吸内科专业),教育部长江学者特聘教授,国家杰出青年科学基金获得者。中日医院呼吸与危重症医学科二部主任。

担任「国际流感和呼吸道病毒感染学会(ISIRV)」委员;中华医学会呼吸病学分会第九届青年委员会副主任委员;中华医学会呼吸病学分会呼吸感染学组副组长;中华医学会北京感染病分会常委。《Clinical Respiratory Journal》杂志副主编;《International Journal of Infectious Diseases》杂志编辑指导委员会委员;《中华医学杂志》、《中华结核和呼吸杂志》通讯编委。

2014 年获第十五届吴杨奖,第一届树兰医学青年奖,全国优秀科技工作者。2012 年获第十四届茅以升科学技术奖-北京青年科技奖。2010 年获教育部跨世纪优秀人才项目资助。


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刘又宁,男,(已退休)主任医师,教授,博士研究生导师。

现任中华医学会内科学分会副主任委员,中华医学会呼吸病分会常务副主任委员,北京医学会常务理事兼呼吸专业委员会主任委员,解放军总后勤部科技委员会委员,国家药典委员会委员,亚太呼吸学会(APSR)执行理事,美国 ACCP 学会资深会员(FCCP),《中华结核和呼吸杂志》执行总编,《中国呼吸与危重监护杂志》等 5 种医学专业杂志副总编,《中华医学杂志》、《中华内科杂志》、《中华医院感染学杂志》等 20 余种专业杂志的编委,在呼吸道感染、呼吸衰竭等领域具有很深的造诣。

发表中、英、日文论文 300 余篇,主编了《机械通气与临床》、《支气管哮喘的基础与临床》、《呼吸系统疾病治疗学》、《临床肺功能》等 6 部专著。以第一完成人共获得国家科技进步二等奖 1 项、军队科技进步二等奖 4 项、北京市科学技术奖二等奖 1 项、军队医疗成果二等奖 1 项。