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日前，二级、三级综合医院医疗服务能力标准（征求意见稿）（以下简称 意见稿 ）通过媒体低调发布，却引起轩然大波。新规遭到广泛质疑：制定患者死亡率指标，可能导向医院拒收危重病人，甚至对死亡数据造假。对此，卫计委是如何回应的？您又有何看法？

争议焦点：住院患者死亡率和住院手术死亡率

意见稿表示，此次制定医院医疗服务能力标准，旨在进一步明确二级、三级医院的功能定位。

根据意见稿，二级综合医院的平均住院日应 10天，床位使用率为85%~90%，住院患者死亡率 4.0 ，住院手术死亡率 0.28 ，三级综合医院的平均住院日应 9天，床位使用率为95%~100%，住院患者死亡率 0.8%，住院手术死亡率 1.4 。

最引发争议的是住院患者死亡率和住院手术死亡率。很多医生认为这么做可能会导致医院不敢接收危重患者，或者收治无需入院的轻症患者。

很多网友担忧：以前医院为了控制医保总额，拒收医保病人；以后医院为了控制死亡率，会不会拒收危重症病人？

有医生表示，就医疗服务质量来说，各家医院都有弱化质量标准的倾向，比较关心的是硬件建设和经济指标。 医疗质量指标在每次检查考核中都没有太多分量。但是，规定住院患者死亡率并不合适，现在很多老人临终前都愿意死在医院，如果规定死亡率标准，只会让医院拒收老年危重病人。

微信名为@马医生的网友根据媒体报道，整理了 说说卫计委最新政策会对老百姓产生的影响 图说新闻，直指限定死亡率，将导致本来就人满为患的大医院拒收危重病人。该微信阅读量至27日晚已达到15万，并被多次转发。

与公众的担忧相比，医学界的吐槽更为激烈。

@急救医生贾大成说，卫计委新规规定患者死亡率指标， 各级医院只要把快死病人赶出院，或对危急重症患者采取拒诊、不入院措施，或玩数字游戏，患者死亡率都可低至为零

@谢子大夫则连发质疑： 医生治病不救命，哪个医生能控制死亡率？控制死亡率唯一办法就是作假，都是自动出院 医院是许多人选择死亡的正常场所，干嘛取缔？

另外，这份意见稿颁布后，是否能进一步明确二级、三级医院功能定位，还是个问号。中国社科院人口与劳动经济研究所副研究员陈秋霖认为，上述意见稿可能是要引导分级诊疗、手术在三级医院，实现住院在二级医院。 指标可能是根据样本医院目前的情况制定的，但二三级医院各自独立，没有转诊机制，结果可能是各自玩分子分母游戏，病人被推来推去。

指标一刀切不合适

平均住院日，住院手术死亡率，床位使用率 这些指标究竟合不合适？

标准都是根据各大医院上报的数据做的，如果极其严苛不合理，官方也不会发布。 一位业内人士匿名表示。

就平均住院日来说，据2013年卫生统计年鉴，2012年三级医院平均住院日为11.4天，二级医院平均住院日为9.1天；综合医院平均住院日为9.4天。平均住院日究竟是否可有压缩空间，仍一个问号。

争议比较大的是手术死亡率。手术难度和风险差别很大，因此死亡率也不同。

据克利夫兰医学中心手术质量报告，血管外科手术（Vascular Surery）死亡率，年龄越大，死亡风险越高。这份报告指出，2012年克利夫兰医学中心血管外科手术死亡率为1.84%，低于美国国内教学医院。而不同疾病，其死亡率也不同。2012年，克利夫兰医学中心共进行了517例单纯性冠状动脉搭桥手术（Isolated CABG Procedures），死亡率低于1%。

针对医院服务能力指标，湖南南华大学医院管理研究所所长陈亚光认为，根据中国目前医院现状，在全国范围内设置对医院要求统一的指标是脱离实际的。

美国AHA等一些机构都有医疗服务质量指标体系，但没有门槛指标，而且不是笼统的全院死亡率。 中国医院协会副秘书长庄一强表示。医疗服务质量指标的设定，尤其是门槛指标，一定要慎重，要考虑指标的科学性、可获得性和准确性。 这次卫生计生委的出发点好的，并且也只是征求意见稿。但是标准的选定以及方法论可以商榷。

指标是动态的、微调的，是长期管理过程。 国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员李卫平在谈到指标时表示。在她看来，激励和约束医院时，要尊重医学规律和医疗服务的特点。 按照世界银行90年代后期以来公立医院治理改革的观点，当不能用市场来评判时，要引入监管评估体系。但是这些评估指标的设定须慎之又慎，因为它会引起医院行为的变化。 她建议，激励和约束医院时，要尊重医学规律和医疗服务的特点，因为这将直接影响医院行为。

官方回应

27日，国家卫生计生委医政医管局相关负责人表示，希望吐槽者、质疑者能仔细看看 二、三级医院医疗服务能力标准（征求意见稿） 。

不管我们规不规定，事实上的死亡率就是这样的。 该负责人表示，标准中显示的住院患者和住院手术患者死亡率数据，只是对二、三级医院基线调查获得的客观情况、行业平均水平的实际表述，并非要求达到的目标，不会导致医院为此拒收重病人。

该负责人还指出，目前医学界的很多吐槽，主要源于最初的媒体报道，将二级医院两个死亡率指标中的千分号误报为百分号，显示二级医院住院患者死亡率比三级医院还高，与文件本意相差太远。

据了解，中国二、三级医院医疗服务能力基线调查，覆盖全国700多家医院。国家卫计委也公开表示，二、三级医院医疗服务能力标准，是从医院基本设置、运行绩效、疾病/手术覆盖、临床科室服务能力、医技科室服务能力五方面，用客观数据来衡量医院各方面的真实水平；客观数据来源于《二、三级综合医院医疗服务能力基线调查》。但国家卫计委尚未公布《基线调查》的详细情况。

以死亡率作指标弊端很多

其一，医疗实践证明，实力越强的医院，水平越高的医生，死亡率可能越高，这是因为危重病人往往首先被送往实力强的医院，而水平高的医生做的又往往是最复杂最困难的手术，治的是病情最危重、死亡率最高的患者。结果在 手术死亡率 这样的评判标准面前，他们可能得分最低，面临不达标的风险。

其二，一些医院为了死亡率达标，可能不敢收治过多的危重病人。还有些医院，则可能会为了 稀释 住院死亡率而收治一些本来不需要住院的常见病患者，这又会造成医疗资源的浪费，最终也无法达到 推进分级诊疗 的目的

其三，医院和医生在死亡率达标压力之下，必然会产生危重患者该收治不予收治，该住院不予住院的情况，甚至在病人快不行了的时候被劝出院的现象，那么势必会加剧医患矛盾和冲突。

国家卫计委制定死亡率标准的出发点也许是好的，但是却很难经得起现实的检验。还是三思为好。您说呢？

(环球医学编辑：丁好奇 )