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【一般资料】

37岁男性患者

【主诉】

因“突发胸痛，双下肢水肿2个半月”入院。

【现病史】

2个半月前，患者在开车过程中突发胸前区持续闷痛，约1小时自行缓解，未诊治。当晚11时，患者再发胸前区闷痛，持续不缓解，伴大汗、恶心及呕吐。外院查心电图示：V1~V4导联ST段抬高，心肌损伤标志物升高，冠脉造影和介入治疗示：LAD近段100%闭塞，LCX血管良好。在LAD闭塞处置入1枚支架后，远端血流仍为TIMI0级，血栓进入LCX造成中段堵塞，远端无血流。行LCX经皮冠脉腔内成形术（PTCA）后，远端血流仍为TIMI0级。术后给予氯吡格雷、阿司匹林和辛伐他汀治疗，患者先后因皮疹和全身肌肉酸痛停用阿司匹林和辛伐他汀，停药后症状缓解。此后患者逐渐出现双下肢对称性、凹陷性水肿，活动耐力下降。

患者入院前20天症状最严重，出现夜间端坐呼吸，平地行走即喘憋，至当地医院就诊，考虑为“慢性心功能不全”。超声心动图示：陈旧性MI（前壁、前间壁），室壁节段性运动异常，左房、左室增大，主、肺动脉增宽，中量心包积液，左室射血分数（LVEF）为26%。经利尿治疗后，患者夜间可高枕卧位，双下肢水肿减轻。入院前可平地行走，但爬楼后即喘憋。

【既往病史】

既往史和个人史患者否认高血压、糖尿病、高脂血症史，有阿司匹林过敏史。吸烟10余年，20支/天。饮白酒10年，2两/天。

【查体】

入院查体血压110/70mmHg，体质指数（BMI）20.3kg/m2，颈静脉无充盈，双下肺少量细湿音，心界不大，心率95次/分，律齐，心尖部闻及舒张期奔马律，未闻及其他心脏杂音、心包摩擦音，肝脾不大，双下肢对称性凹陷性水肿。

【辅助查体】

实验室检查白细胞2.09~4.78×109/L，血红蛋白89~99g/L，血小板81~119×109/L。丙氨酸氨基转移酶（ALT）40~98U/L，总胆红素11.2μmol/L，白蛋白27~31g/L，肌酐78mmol/L，尿素氮3.28mmol/L。巨细CMV-IgG（+），CMV-PP65抗原（+），血沉40mm/第1h,补体C30.36g/L，C40.09g/L，抗核抗体（ANA）H1:1280（+），ds-DNA1:160（＋），抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗中性粒细胞胞浆抗体、类风湿因子（-）。肌酸激酶（CK）572U/L，N末端钠尿肽前体4644pg/mL。淋巴细胞表型分析：B、NK和T细胞计数减少，T细胞免疫功能降低。骨穿正常，24小时尿蛋白0.3g/L。

影像学检查心电图示：窦性心动过速，心率110次/分，肢导低电压，aVL导联病理性Q波，V1~V3导联QS型，V4~V6导联T波倒置。胸片示双下肺纹理增粗。腹部B超示腹腔积液。超声心动图：左室增大，左房前后径37mm，室间隔中下段、左心室心尖部变薄，运动功能减低，LVEF39%，各瓣膜未见增厚和赘生物，轻度二尖瓣关闭不全，肺动脉收缩压28mmHg，限制性舒张功能减低，中量心包积液。

【诊疗经过】

患者入院第3天开始发热，体温最高达39.3℃。因CMV-PP65抗原和CMV-IgG等检查结果呈阳性，合并CMV感染的诊断明确。

患者加用更昔洛韦0.25g，1次/12小时，静脉输注2周，接受强的松40mg，1次/天，羟氯喹0.2g，2次/天治疗。发热持续2周余后体温正常，激素1个月后减量。

心血管用药调整为氯吡格雷75mg/d，西洛他唑100mg，2次/天，卡维地洛12.5mg，1次/12小时，贝那普利5mg，1次/12小时，普伐他汀20mg，每晚1次，呋塞米20mg/d，螺内酯20mg，2次/天，地高辛0.125mg/d。

患者出院时可平地行走，夜间可平卧，双下肢水肿消失，血压90/50mmHg，心率76次/分，肘静脉压5cmH2O。白细胞8.10×109/L，血红蛋白95g/L，血小板184×109/L，ALT36U/L，白蛋白33g/L，CK37U/L。腹部B超未见腹腔积液。

病例来源：睿医