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【一般情况】

81岁男性。

【主诉】

发作性胸闷、憋气4年余,再发16小时。

【现病史】

主因“发作性胸闷、憋气4年余,再发16小时”入院。2004年3月,该患者在劳累后出现心前区闷痛症状,诊断为“冠状动脉硬化性心脏病、劳累性心绞痛”。冠状动脉造影提示“冠状动脉左主干和三支病变”。患者接受冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗,左乳内动脉(LIMA)与前降支(LAD)吻合,因主动脉钙化严重,应用大隐静脉桥(SVG)由LIMA搭至后降支。入院前16小时,患者开始反复发作胸闷症状,含服硝酸甘油不能缓解。

【既往史】

患者既往有高血压病15年,2型糖尿病19年,糖尿病肾病14年,慢性肾功能不全6年。

【体格检查】

查体:血压150/70 mmHg,心率80次/分,双肺底可闻及湿[锣]音,心界向左侧扩大,心音低钝,律齐,心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音,向腋下传导, 双下肢无浮肿。

【辅助检查】

化验结果:肌酸激酶同功酶 29.3 U/L,肌钙蛋白I (TnI)10.06 μg/L,脑钠肽 21825.4 pg/ml,尿素氮25.34 mmol/L,肌酐298.8 μmol/L。

心电图:V4~V6导联ST段压低0.5 mv左右(图1)。

胸片:肺淤血。

超声心动图:左心室弥漫性运动减弱,左室射血分数为39%。

【诊断】

1.冠状动脉硬化性心脏病；

2.急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)；

3.心功能不全(Killip Ⅱ级)；

4.CABG术后；

5.高血压病3级(极高危)；

6.2型糖尿病；

7.糖尿病肾病Ⅳ期；

8.慢性肾功能不全失代偿期。

【治疗】

入院后给予患者充分药物治疗后,患者仍先后2次发作急性肺水肿合并Ⅰ型呼吸衰竭,决定行经皮冠脉介入治疗(PCI)。术前行经鼻气管插管术和主动脉球囊反搏(IABP)。术前冠脉造影结果。术中对左主干(LM)病变行介入治疗,欲采用双支架技术,但由于回旋支(LCX)近段钙化迂曲严重,支架未能到位,遂于LM至LAD内置入3.0×18 mm的西罗莫司药物洗脱支架,并应用2只球囊在LAD及LCX至LM内行对吻扩张,成功完成PCI术。术中应用约200 ml碘克沙醇造影剂。术后行4次床旁血液滤过,患者肾功能不全未加重。术后第2天,复查心电图恢复正常。1周后复查超声心动图,左室射血分数52%。

病例来源：解放军总医院