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可疑的胃隆起性病变

【一般资料】

患者女，66岁，因间断上腹疼痛半个月余收住我院消化科。患者既往在外院曾行电子胃镜检查示胃底黏膜隆起、慢性浅表性胃炎，腹部彩超示胆囊炎，乙肝五项示HbsAg阴性、HBsAb阳性。

在我院行电子超声胃镜检查示：胃底小弯侧见直径约2.0 cm条索状隆起，表面光滑，活检钳触之软，可变形，超声提示胃底隆起超声声像图特点，可见黏膜下层蜂窝状无回声区，部分穿通至壁外，与壁外无回声区域相通，其内可见明显血流回声，超声提示血管可能性大。

【入院后查体】

上腹部轻压痛，余未见异常。腹部CT及三维血管重建示：脾脏增大，超过肋下缘4.5 cm，其实质内未见异常强化灶；胃充盈良好，左侧肾静脉及脾静脉扩张迂曲，并见交通支形成，于胃底小弯侧聚集成团，胃局部受累；胆囊结石并胆囊炎。

肝功能检查示：ALT 19 U/L，AST 29 U/L，AKP 73 U/L，r-GT 38 U/L，总蛋白 72 g/L，白蛋白 41.7/L，球蛋白 30.3 g/L，总胆红素 22 μmol/L，直接胆红素 1.9μmol/L，间接胆红素 20.1 μmol/L。

血常规示：WBC 3.65×109/L，RBC 4.83×1012/L，PLT 145×109/L，Hb147 g/L。

尿粪常规、凝血、AFP、CEA检查正常。

【治疗】

患者家属要求内镜治疗，但考虑患者胃底隆起病变为畸形血管，遂建议继续观察，并定期复查胃镜及腹部CT。

【讨论】

胃隆起病变多系起源于黏膜和黏膜下病变所致的黏膜表面隆起，其中以黏膜下肿瘤如间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤、囊肿和血管瘤最为多见。普通内镜通常根据病灶的柔软度初步判断上消化道隆起病变是实性病变还是囊性病变，但有些情况下由于消化道壁囊性病变的张力较大或表面覆盖较厚的上皮而使囊性感不明显，容易做出错误的判断，若判断失误贸然行内镜下活检或治疗可导致血管破裂出血，超声内镜则可以通过超声内镜下图像及血流图能量图表现将两种疾病鉴别开来。

患者超声内镜提示黏膜下层蜂窝状无回声区，部分穿通至壁外，与壁外无回声区域相通，其内可见明显血流回声，提示不可以贸然行内镜或手术下治疗，应积极查找血管来源。患者腹部cT及三维血管重建提示脾肾静脉交通支扩张迂曲累及胃底小弯侧。正常脾静脉、胃底静脉与左。肾静脉之间有细小的交通支，在生理情况下血流量少，几乎处于关闭状态。当发生门静脉高压时，脾肾静脉或胃。肾静脉交通支，即腹膜后交通支开放发生扩张充血，这种分流降低了门静脉压力，减少了门静脉高压发生严重并发症如上消化道出血的可能，但是却增加了肝性脑病的潜在发生率。

本例患者在无门静脉高压症存在的的情况下出现脾肾静脉交通支扩张迂曲，并且累及胃底，属于血管畸形，实属罕见。脾肾静脉交通支畸形导致脾静脉汇入门静脉受阻，本例患者目前已发生脾大，继续进展可出现脾功能亢进，可行脾切除术或脾动脉部分脾栓塞术治疗。当发生胃溃疡累及胃血管瘤时可出现上消化道出血，可行内镜下止血或介入栓塞术治疗。目前该患者应保护胃黏膜，预防胃溃疡发生，定期复查胃镜及腹部CT。

脾肾静脉交通支畸形并表现为胃隆起病变者较少见，且容易误诊，盲目治疗易致严重病变症，以后应加强此类病例的总结及随访。

病例来源：中华消化内镜杂志