读医学网

患者，男，53岁，2008年4月LAD置入支架，4年后于2012年6月12日至医院随访做血管造影，无症状。糖尿病史1年。2009年随访的血管造影显示，LAD支架末端毛玻璃样改变，无心绞痛。

2008年造影显示LAD中段严重狭窄（图1），PCI植入Taxus liberte 3.5×28mm（图2）。2012年6月12日血管造影显示支架中段完全闭塞，并行支架内闭塞病变的血运重建：LAD末端置入导丝，1.5×15mm balloon扩张CTO位置（图3），再次用大球囊扩张。没有血流，怀疑有夹层。用更大的球囊2.5×20mm扩张，没有有效回流，怀疑没有进入真腔，做LAD末端IVUS发现远端有血肿（图4）。处理血肿：Cutting balloon 2.5×10mm低压扩张，显露真腔，扩张后换2.5×20mm balloon低气压再扩张，压紧使血流离开假腔（图5）。cutting balloon + plain balloon后再做IVUS（图6），远端还有一些血肿，可见内膜片，说明已经和真腔联通 .

讨论：IVUS可以清晰的看见冠脉血肿，才可以进行处理。处理策略：支架放得好可以防止急性闭塞，缺点是会把血肿进一步往远端挤，造成远端管腔闭塞，另外一种办法是扩张球囊从远端往近端拖拽，把血液从近端破口拽出来，再一种方法是用cutting balloon切掉远端内膜达到和真腔的交通。更好的方式是切掉后放两个球囊，远端放一个球囊压住血肿，近端再放个球囊到血肿体部，两个球囊同时加压就可把血肿清除得比较干净，这是个比较大胆的办法。

本科检查：神清，言语尚流利，对答切题，查体配合；双侧眼睑明显下垂，双侧眼裂等大2mm;颈软，屈颈肌力IV-、后仰肌力V度，四肢肌力V度；步态正常。

病例来源：门诊新视野