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患者男，28岁，主因"发热、咯血、胸痛7天"于2006年11月12日入我院呼吸科。患者7 d前自觉在空凋房间内着凉，体温在37.3-38,1℃，伴咳嗽、咳痰及痰中带血；偶有左下胸痛，深吸气时加重，伴轻度憋气。外院查外周血白细胞15.51×109/L,中性粒细胞计数0.76,血红蛋白134 g/L,血小板245×109/L.外院予头孢呋辛静脉输液治疗5d症状无缓解。门诊查胸片显示为左肺纹理减少，左下肺渗出影（图1）。为求进一步诊治而入我院。既往体健；吸烟5年，20支/d.体格检查：体温38.1 ℃，脉搏99次/min,呼吸27次/mln,血压120/70 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。浅表淋巴结未触及肿大。耳鼻无异常；颈软，无抵抗，甲状腺不大。左下肺呼吸音减低，并可闻及吸气相湿哕音。心律齐，无杂音，P2>A2.腹部平软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。入院诊断：社区获得性肺炎，1型呼吸衰竭。

入院后予莫西沙星和头孢他定抗感染治疗5天，症状无明显缓解。辅助检查：ESR 34 mm/1 h,C反应蛋白34.7 mg/L;血清降钙素原（PCT）阴性；动脉血气分析（呼吸空气时）：pH值7.449,PaCO2 33.0 mm Hg,PaO258.3 mm Hg.尿便常规正常；心电图正常。痰培养、痰找抗酸杆菌均阴性；军冈菌抗体、支原体、农原体等抗体阴性；乳酸脱氢酶420 IU/L,羟丁酸脱氢酶430 IU/L,肌钙蛋白（cTNI）阴性。D-二聚体（D-Dimer）1.9 mg/L（0.1-0.5 mg/L），纤维蛋白原纤维蛋白原降解产物（FDP）40 mgL（<10 mg/L）。行左侧胸腔穿刺，胸腔积液外观橘红色，比重1.035,黎氏试验阳性，细胞总数120×109/L,有核细胞数4.5×109/L;单核细胞0.65,多核细胞0.35;总蛋白46.0 g/L,白蛋白30.1 g/L,葡萄糖5.83 mmol/L,乳酸脱氢酶272 IU/L,腺苷酸脱氨酶19 U/L,胸腔积液培养阴性。

超声心动图显示心脏各房室腔大小正常，肺动脉收缩压37 mm Hg.下肢血管彩超未见血栓征象。肺灌注扫捕显示左肺下叶灌注减低，结合X线胸片，考虑为肺实质病变（图2）。行CTPA检查显示双侧下肺动脉分支可见血栓，左肺下叶渗出影（图3,4）。诊断为肺栓塞、肺梗死。遂予低分子肝素钠1mg/kg 2次/d皮下注射，同时予华法林钠3 mg/d,检测国际标准化比值（INR）为2.0-3.0,2 d后停用低分子肝素钠，继续应用华法林钠抗凝治疗。查血蛋Hs、蛋白C、血栓调节蛋白、同型半胱氨酸、肿瘤标志物等均正常，抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、抗心磷脂抗体等均阴性。2周后复查X线胸片显示左下肺渗出影明显吸收（图5）；CTPA显示肺动脉血栓消失（图6）。抗凝治疗共6个月，其后停药观察，随访至今未复发。

图1 2006年11月12日X线胸片示左肺纹理减少（Westermark's sign），左下肺斑片状渗出影，左侧肋膈角消失 图2 2006年11月17日肺灌注扫描显示左肺下叶灌注减低 图3 2006年11月18日CTPA显示双侧下肺动脉可见充盈缺损，右肺中叶可见斑片状影，左肺下叶近胸膜处可见楔形离密度影（Hampton's hump），并可见中空现象（central lucencies） 图4 2006年11月18日CTPA冠状面血管重建图像显示双侧肺动脉之充盈缺损 图5 2006年12月4日X线胸片显示左下肺渗出影明显吸收 图6 2006年12月10日CTPA显示双侧下肺动脉未见充盈缺损，双肺渗出影明显吸收

病例来源：中华结核和呼吸杂志