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【一般资料】

患者，女，57岁。因“间断发热两月余”入院。

【现病史】

患者两月前无明显诱因出现发热，最高体温达39.5℃左右（具体热型不详），发热无规律，但以夜间7点至次日6点期间明显，能自行退热，偶伴有咳嗽、咳痰，为白色粘痰，量少，不易咳出，无明显畏冷、寒战，无头痛、头晕，无腹痛、腹泻，无反酸、嗳气等不适，多次在当地诊所、我院及武汉协和医院住院治疗，予以抗炎（头孢哌酮舒巴坦钠、左氧氟沙星、阿奇霉素）治疗10天后仍发热，后给予地塞米松5mg/日，连用3天后，体温降至正常，患者有20天无发热后出院。现患者再次出现发热，达38.8℃左右，遂来我院求诊，门诊以“发热待查”收入我科。再次入院后前3天给予“左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦钠”，后患者连续4天未发热，遂停用抗生素5天，现患者再次出现发热，每日夜间7点至第二日8点左右，体温波动于37.4--38.5℃，体温能自行降至正常，已持续5天。

【既往史】

既往患者有血吸虫疫水接触史，曾给予系统抗血吸虫治疗，自诉治疗后已治愈。患者曾有宫外孕手术史。现已停经。无野游史。生育2女1男。否认高血压、糖尿病、肝炎、心脏病等特殊疾病。患者30岁生育第二胎时出现舌苔、指甲甲周、趾甲甲周粘膜有黑色素沉着（如下图）。

【体格检查】

T：37.5℃；P：94次/分；R：20次/分；BP：120/70mmHg。神志清楚，自主体位。舌苔、指甲甲周、趾甲甲周粘膜有黑色素沉着（如下图），未见皮下出血点，未见皮疹。全身浅表淋巴结无肿大及压痛。巩膜无黄染，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，咽部无充血、水肿。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称，语颤正常，未触及胸膜摩擦感。两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤及心包摩擦感。叩心脏相对浊音界无扩大及偏移。心率94次/分，律齐，心音无强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 下腹部可见一长约10CM陈旧性手术疤痕，触全腹柔软，无压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-）。移动性浊音（-），肝区及双侧肾区叩击痛（-）。肠鸣音正常，6次/分，未闻及振水音及血管杂音。四肢无畸形，双下肢无明显水肿，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。

【辅助检查】

既往患者于2013-2-12日至2013-3-20日在我科已住院治疗36天，当时行如下辅助检查：

肝胆脾双肾输尿管子宫及附件B超：肝内胆管结石 肝内实质性病灶 肝血管瘤可能 脾大 脾内多发性强回声结节 不排除血管瘤可能。

胸部CT：1.左上肺少许感染 2.纵膈淋巴结肿大，融合成团。

2-8血常规：白细胞6.10x109/L,红细胞3.77x1012/L,血红蛋白122g/L,血小板31.2x109/L。2-13血常规：白细胞4.10x109/L,红细胞3.10x1012/L,血红蛋白94g/L,血小板20x109/L。

血生化：总胆红素6.10umol/L,直接胆红素1.19umol/L,间接胆红素4.91umol/L,谷丙转氨酶14IU/L,谷草转氨酶22IU/L,白蛋白31.8g/L,钾3.73mmol/L。肿瘤标志物：CEA1.18ng/ml,CA12556.17U/ml,NSE8.12ug/L。

结核抗体（-）、伤寒H 1:80、伤寒O 1:160、甲型副伤寒＜1:40、乙型副伤寒1:80。大便常规+潜血：褐绿色稀便，潜血（-）。ESR 53mm/h。大便培养：未检出志贺氏菌及沙门氏菌。

2-23血常规：白细胞3.32x109/L,红细胞3.24x1012/L,血红蛋白99g/L,血小板14x109/L。血培养+药敏：培养无菌生长。

3-8血常规：白细胞4.23x109/L,红细胞2.94x1012/L,血红蛋白87g/L，血小板41x109/L。

3-8电解质：钾3.67mmol/L,钠142mmol/L,氯103mmol/L。

3-16血常规：白细胞4.38x109/L,红细胞3.09x1012/L,血红蛋白91g/L,血小板29x109/L。3-16电解质：钾3.59mmol/L,钠143mmol/L,氯101mmol/L。

住院过程中患者曾至武汉协和医院作如下辅助检查：

心脏彩超：左室舒张功能减低余心脏形态结构及瓣膜活动大致正常。骨髓穿刺：增生减低，中晚幼粒细胞比值偏高，巨核细胞减少。

肺部CT：1.两肺野散在分布条索状及条片状、点片状高密度灶，边界欠清，以左肺上叶为著，多考虑感染性病变，建议随诊复查；2.左侧胸腔少量积液；3.气管、主支气管及其主要分支显示通畅；左肺门稍增大；4.纵膈淋巴结增多、增大；双侧腋窝淋巴结增多、增大；5.心包增厚或少量心包积液；左冠脉走行区见条片状钙化灶；6.扫描所及（1）脾脏增大（2）肝右叶后段结节状高密度，考虑钙化灶或肝内胆管结石。

浅表淋巴结B超提示：双侧颈部、腋窝、腹股沟见多个淋巴结，部分肿大 双侧滑车上未见明显淋巴结。寄生虫全套：血吸虫阴性，肺吸虫阴性，囊虫阴性，旋毛虫阴性。

2-26血常规：白细胞2.43x109/L,红细胞3.15x1012/L,血红蛋白100g/L,血小板10x109/L。

肝脾MR：1.肝脏体积稍大，其内多发异常信号，考虑良性病变（血管瘤可能性大） 2.脾脏增大并多发血管瘤 3.双肾小囊肿 4.胆系未见明显异常 5.L2椎体内小血管瘤。CRP 4.58mg/L。

2-27血常规：白细胞2.44x109/L,红细胞3.16x1012/L,血红蛋白94g/L,血小板34x109/L。

肿瘤标志物：甲胎蛋白3.2ug/L,癌胚抗原1.1ug/L,糖类抗原CA125 54.8U/ml，糖类抗原CA199 2.7U/ml，糖类抗原CA153 19.8U/ml，铁蛋白341.4ug/L，HCG＜1.2IU/L。

凝血全套：正常。大便常规+潜血：黄色软便，潜血阴性。血生化：总胆红素7.7umol/L,结合胆红素0.0umol/L,菲结合胆红素2.5umol/L,谷丙转氨酶28U/L,谷草转氨酶23U/L,碱性磷酸酶109U/L,白蛋白36.1g/L,肌酐41.1umol/L,钾2.8mmol/L，甘油三酯1.72mmol/L。ENA全套正常。骨髓活组织检查提示：造血组织增生活跃，造血细胞占小梁间隙60%，见部分成熟红细胞。粒红系以中幼以下阶段细胞为主。巨核细胞可见，形态无明显异常。骨小梁正常。此次造血组织见部分成熟红细胞，粒红系以中幼以下阶段细胞为主，请结合临床。

骨髓穿刺：此次髓象：增生减低，中晚幼粒细胞比值偏高，巨核细胞减低。

病例来源：丁香园