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纵隔气肿是自发性纵隔气肿常见的原因，多为哮喘、剧咳气道压升高，肺泡破裂，空气从肺间质沿间质间隙向肺门和纵隔渗入；也可因气胸、间质肺气肿致纵隔气肿，它还可向皮下扩散发生皮下气肿。颈部创伤、食管、气管刺伤或胸部外伤致气管断裂直接发生纵隔内积气。医疗操作不当如内镜术致食管或气管穿孔，气管切开术气体向皮下和纵隔内扩散致纵隔气肿。

【一般资料】

患者，男，年龄46岁，在一家工厂工作，

【主诉】

2天来呼吸急促、胸部肿胀。该症状的出现非常突然，患者在一阵咳嗽之后首先出现左胸肿胀，继而在数小时内扩散至全胸、颈部、上肢和面部。

【现病史】

患者在过去1年间曾出现低热，咳嗽、咳痰。6个月前曾接受了1个月的抗结核治疗，因经济原因而放弃治疗。他否认任何胸部创伤、举重物、恶心呕吐史。近期无胸部疼痛史，未住院或接受药物、手术治疗。既往无呼吸急促史。该患者从不吸烟、饮酒或吸毒。大小便规律，睡眠减少。

【体格检查】

在检查中发现，颈部、胸部、腹部、阴囊和双上肢均肿胀。心率90次/分，血压116/78 mmHg,呼吸率24次/分伴呼吸窘迫。左侧第3肋间隙的皮肤在咳嗽时有膨胀性脉冲。没有纵隔移位或心脏填塞的证据，颈静脉正常。触诊未发现压痛。肿胀区域表现出特征性的米花糖感觉。左锁骨下区域有典型的空洞型呼吸音。

对该患者给予高流量氧疗和支气管扩张剂治疗。在胸腔入口水平做了多处皮下切口。皮下气肿最初减少，但在数次咳嗽之后再次出现。其他体格检查无特殊发现。

【辅助检查】

实验室检查显示，白细胞计数7,400/mm3（多形核细胞占80%,淋巴细胞占20%）。痰涂片为抗酸杆菌2+.胸部X线检查显示广泛皮下气肿，双侧上部空洞，伴肺气肿样改变。无气胸或膈下气体的证据。腹部超声未见异常（见图1）。

胸部造影增强CT扫描（CECT）显示，皮下气肿、纵隔气肿，双侧上叶和右中叶形成多个大小不一的空洞。其中左上叶最大空洞的侧面有一裂隙与皮下组织连通，导致空洞-胸膜-软组织瘘。空洞内高压力导致瘘道形成。在胸腔入口水平做了多处皮下切口以减少气肿，并给予该患者抗结核药物、广谱抗生素、支气管扩张及和氧气治疗。皮下气肿在20天内消失，该患者在接受抗结核药物和支持治疗的第20天时出院（见图2）。

图1. 胸部X线检查（正位）显示，左侧有一巨大空洞伴皮下气肿。

图2. 胸部CT扫描显示，左侧有一空洞与胸壁软组织连通。

【讨论】

纵隔气肿常由肺泡破裂所致，而气体自上呼吸道、胸廓内气道或胃肠道逸出也可导致纵隔气肿。某些感染可引起气体积聚，创伤或手术可导致气体进入纵隔。头颈部感染、骨折（累及面颅骨）、黏膜破坏（创伤、手术、试图气管插管）、牙科操作可能导致纵隔气肿。累及胸廓内气道的钝性或穿透性胸部创伤、胸廓内气道中异物，以及支气管镜检查、支气管刷检、经支气管活检、胸廓内气道针吸活检和肿瘤等，可引起纵隔气肿。纵隔气肿还可由肺泡直接破坏（穿透性创伤、手术）或自发性肺泡破裂（在肺泡与毗邻的支气管血管鞘之间）导致。食管穿孔、气腹或腹膜后腔气肿（胃或肠穿孔、憩室炎、肠壁囊样积气、内镜检查、活检和感染）也可能引起纵隔气肿。引起颈部或胸部穿透伤的外科操作（气管切开术、纵隔镜检查）、胸管插入、急性细菌性纵隔炎，以及头颈部产气微生物感染，也可能导致纵隔气肿。当压力梯度足以使肺泡破裂时，气体就可能进入肺间隙和支气管血管鞘内。这些气体可能穿过连接颈部软组织与纵隔、腹膜后腔的筋膜平面，导致异常气体积聚。

由于呼吸道发生病理学改变，可能观察到伴随气胸或纵隔气肿出现的皮下气肿。已有多例在粟粒性、硅质性和空洞性结核患者中发现自发性纵隔气肿的报告。

来自空洞-胸膜-软组织瘘的自发性皮下气肿非常罕见。对于本例患者，CT扫描显示肺内空洞与皮下组织连通（空洞-胸膜-软组织瘘）。空洞很可能受到了压迫，使得支气管内气体穿过裂隙而形成了皮下气肿。

对于皮下气肿的治疗，有时候通过双侧3 cm锁骨下切开至胸肌筋膜可实现减压。有孔导管也已被用于皮下气肿的治疗。

病例来源：印度阿里格尔穆斯林大学医学院结核与呼吸病科 Mukul Saxena