发布时间:2014-05-14 20:30 类别:内科病例 标签:心律失常 来源:北京大学第第三医院心内科
随着阿奇霉素临床应用增加和用药范围的不断扩大,阿奇霉素不良反应的报道也不断增多。可以看出,阿奇霉素的少见不良反应主要以过敏反应为多,并出现了过敏性死亡的报道,其中肝脏和肾脏毒性、心动过速、低血压反应、血小板减少伴皮下出血也多在老年和儿童中发生。现临床现一阿奇霉素与复方甘草片同服致恶性心律失常晕厥,现将其病例过程及分期分享如下:
【一般资料】
患者女,61岁。因反复晕厥2 d入院。
【现病史】
2 d前反复心悸伴晕厥,持续10余秒至1 min恢复意识。急诊心电图提示窦性心律,心率50次/min,频发室性早搏,血钾3.66mmol/L。急诊室再发意识丧失,心电监测提示为心室颤动(室颤),电复律及植入临时起搏器后收入心脏监护室。入院前因上呼吸道感染静点阿奇霉素0.5 g/d×5 d,口服复方甘草片,3片/次,每日数次(具体不详)。
【既往史】
肝硬化病史20余年,高血压病4年,不规律服用降压零号治疗。
【过敏史】
否认药物过敏史及近期其他药物史。
【体格检查】
P 60次/min,BP 106/60mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),肝病面容,双肺可闻及少量湿啰音,心界不大,心率60次/min,律齐,心尖部可闻及Ⅱ/6吹风样收缩期杂音,腹壁静脉曲张,肝脏脾脏未触及,余未见异常。
【辅助检查】
入院后行腹部超声提示肝硬化;
抗一HBs、抗一HBe、抗一HBe均阳性;
白细胞2.2×10^9^/L,血红蛋白96 g/L,血小板计数 21 x 10^9^/L;
凝血酶原活动度39%,纤维蛋白原0.83 g/L;
ALT 23 U/L,AST 14 U/L,白蛋白32g/L;
肾功能正常,血钾 3.78 mmol/L,血钠137 mmol/L,血氯98.4 mmol/L。
心电图示窦性心律,心率波动于44~55 次/min,QT问期延长(图 1);QTc 620—530 ms;
肌钙蛋白T阴性,肌酸激酶同工酶(CK—MB)26—47 U/L,
超声心动图:左房面积24 cm2,左室舒张末内径51 mm,无室壁运动异常,左室射血分数61%。
【入院诊断】
心律失常,窦性心动过缓、室颤
高血压病2级(极高危)
肝硬化失代偿期,门脉高压症,脾功能亢进。
【用药处理】
入院后停用了阿奇霉素及复方甘草片,继续临时起搏器支持治疗,同时予以保肝,补充血钾至4.0 mmol/L以上,监测心电图QTc缩短至458 ms,仍有窦性心动过缓,未再出现恶性心律失常。
随访1年后患者未再出现晕厥。
【讨论】
根据病史、体检及客观检查结果考虑患者晕厥恶性心律失常的原因与QT间期延长有关。分析原因包括:
(1)患者为女性,因钾离子通道密度不同,延长QT间期的药物对女性作用更明显;
(2)基础心率低,QT间期偏长;
(3)患者乙型肝炎后肝硬化诊断明确,肝硬化患者常存在QT间期的延长并与肝硬化的严重程度有关,电解质紊乱、自主神经系统功能失衡及某些药物的影响等均可能是QT延长的诱因。
【病例分析】
患者近期应用阿奇霉素和大量复方甘草片。
首先,大环内酯类药物可通过影响钾离子通道的功能引起QT间期延长而诱发室性心律失常。阿奇霉素半衰期约35—48 h,50%以上以原形经胆道排出。心血管系统不良反应可有低血压、心律不齐、室性心动过速可能。患者肝硬化可使阿奇霉素蓄积而加重QT间期延长。
其次复方甘草片的主要成分甘草甜素在体内水解成甘草次酸,具有盐皮质激素样作用,作用于肾远曲小管引起钾的流失,临床中可以见到引发低血钾的病例。
患者入院时血钾偏低。停用阿奇霉素和甘草片,临时起搏器支持治疗下予以补钾治疗后QT间期缩短,未再出现室性心律失常。随访也未再出现晕厥,也印证了以上的分析。阿奇霉素合并应用复方甘草片在呼吸系统疾病中比较常见,因为患者存在肝硬化及窦性心动过缓,予以上述的治疗组合应注意观察心电图QT间期的变化,适当补充钾剂,防止出现不良事件。
阿奇霉素为大环内酯类抗生素,通过阻碍细菌转肽过程而抑制细菌蛋白质的合成。由于阿奇霉素具有对酸稳定、半衰期长,而且感染部位组织及细胞内浓度高、疗效显着、安全性和耐受性好等优点,在临床上应用范围日趋扩大。近来随着临床应用的广泛,新的阿奇霉素不良反应屡有报道。阿奇霉素作为一种长效抗生素给药后的血消除半衰期可达35~48h,故在用于老年、儿童等肝肾功能不全或低下的人群时,更容易发生阿奇霉素致不良反应,应引起足够的重视。在用药时一定严格掌握用药时间及剂量。
病例来源:北京大学第第三医院心内科
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