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肺脓肿是指由微生物感染导致的肺薄壁组织坏死。最常见的致病微生物是厌氧菌。支气管内阻塞性肺癌会使患者倾向于发生肺脓肿。胸部CT扫描联合支气管镜和脓肿液细胞学分析常可做出肺癌诊断。如果为恶性肿瘤，支气管梗阻和血管受累可引起缺血性肿瘤坏死。这一过程可序贯化脓性梗阻性肺炎。表现出的症状可包括咳嗽、脓痰、发热、胸痛和呼吸困难。现报告一例由未诊断的肺癌导致的肺脓肿患者。

【一般资料】

女，年龄74岁，

【主诉】

患有类风湿性关节炎而接受甲氨蝶呤治疗，

【现病史】

因患有GOLDⅡ期慢性阻塞性肺病（COPD）而在门诊接受治疗，之后因呼吸急促、不适和发热而住院。该患者曾经吸烟，目前已戒。胸部CT显示右下肺叶有一肿物，同侧纵隔淋巴结肿大（见图1B），提示肺脓肿。

【用药处方】

开始给予阿莫西林/克拉维酸治疗。由于怀疑有潜在恶性肿瘤，对其实施了进一步检查。

【辅助检查】

支气管镜检查未发现支气管内异常。刷检、灌洗液和右下肺叶活检细胞学和组织学检查显示，有活动性感染和坏死，但无恶性肿瘤细胞。经胸廓CT引导下活检显示，仅有坏死而无恶性肿瘤细胞。细菌培养结果为粘质沙雷氏菌阳性，对当时使用的抗生素敏感。尽管给予足量抗生素治疗了1个月，但该患者的临床情况并未好转，而且出现了胸水。由于怀疑脓胸，我们实施了胸廓切开术。仅观察到大量粘连而未发现脓胸的证据。继而行活检，未发现恶性肿瘤细胞，培养结果仍为粘质沙雷氏菌阳性。继续给予抗生素治疗，但1个月后再次出现发热。胸部CT结果无变化。根据经验，将抗生素改为哌拉西林/他唑巴坦联合环丙沙星，并实施CT引导下引流。培养结果再次证实为粘质沙雷氏菌阳性，并且对当前使用的抗生素敏感。胸水细胞学检查未见恶性肿瘤细胞。由于临床无改善，而且仍然怀疑恶性肿瘤，我们再次行支气管镜检查、活检、刷检及右下肺叶灌洗。结果未见支气管内异常。活检和灌洗未见恶性肿瘤细胞，未发现可解释临床状况的其他原因。由于该患者的状况在给予足量抗生素和引流的情况下仍然无好转，计划行右下肺叶切除术。

【结果】

由于肺与胸壁广泛粘连，无法行肺叶切除术乃至全肺切除术。最终，在首次就诊后3.5个月时，在胸廓切开术中行右下肺叶活检确诊为鳞状细胞癌。分期性18FDG-PET-CT显示，除了原发肿瘤之外，对侧肺也有1处病灶。与此同时，该肺脓肿患者的病情恶化，体能状态已太弱而无法接受进一步检查或抗癌治疗。

【讨论】

上述1例患者的肺脓肿均对合理抗生素治疗（加或不加经皮引流）无应答。尽管首次就诊时均将恶性肿瘤列为鉴别诊断，但直至手术时才最终确诊，而CT引导下活检和纵隔镜检查均未发现恶性肿瘤。局部条件、宿主抵抗力和感染病原体都在肺脓肿形成中发挥着作用。诱发肺脓肿的最常见危险因素为鼻咽、口或胃抽吸术，近期罹患肺炎、酗酒史、支气管扩张、免疫抑制或（恶性）支气管内梗阻。胸部CT、支气管镜检查和脓肿液细胞学分析常有助于潜在肺癌的诊断。感染可产生不典型性细胞，在一定程度上妨碍了诊断。上述肺脓肿病例表明，如果在合理内科治疗情况下肺脓肿无改善，并且怀疑存在肺癌，积极诊断性检查仍可能得出假阴性结果而产生误导。

病例来源：荷兰马斯特里赫特大学医疗中心呼吸科 L.E.L. Hendriks