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【一般资料】

患者李某 女性 84岁

【主诉】

发作性咳嗽、咳痰、呼吸困难一月余

【病史】

患者一月前受凉后出现反复发作性咳嗽、咳痰、伴明显呼吸困难、心悸症状，咳白色粘液样痰液，不易咳出。有明显上腹部胀痛，纳差、乏力，症状夜间加重，坐位时症状可轻度减轻。无发热、胸痛、痰中带血及消瘦等。在诊所多次治疗，给予静脉输液抗生素，扩管治疗效果差。住院治疗一周后症状有改善，可平卧位休息，仍咳嗽、咳痰，夜间加重明显。

【既往史】

高血压20年，冠心病心衰病史5年。

【查体】

神情，口唇紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗糙，密布湿性罗音，心界左下扩大，心音低弱，第一心音强弱不定，律不齐，无明显病理杂音。剑突下压痛，下肢无水肿。

【辅查】

血常规WBC16.3*10/9 N 75.6% L 13.8%

肺部CT提示:双下肺感染

心电图示：心房纤颤

血生化，心肌酶检验基本正常

腹部彩超示：胆囊壁毛糙增厚

【目前诊断】

1.冠心病 心律失常 房颤

左心衰 心功能4级

2.肺部感染

【目前治疗】

抗感染，利尿，强心，平喘等，抗感染使用头孢他啶，后加用安区南联合，利尿给予速尿静脉推注，螺内酯口服，强心西地兰静推，平喘给予氨茶碱静脉滴注。症状明显时加用硝酸甘油静脉泵入。

【讨论】

患者症状改善不明显，咳嗽以夜间为主，是否仍为左心衰发作？

下一步诊断、治疗方案及辅助检验。

病例来源：老河口