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【一般资料】

患者男性，52岁。

【主诉】

因血压升高20年、加重伴头晕半年入院。

【病史】

患者20年前体检测血压140~150/90~95 mmHg，无不适，未诊治。10年前起血压升高明显，最高至180/110 mmHg，开始服用降压药物，间断应用多种药物。近半年血压控制不佳，在三联用药情况下血压波动在160~180/100~110 mmHg，时感头晕，无视物旋转、头痛、肢体活动不利。1个月前降压药调整为硝苯地平控释片30 mg＋比索洛尔 5 mg＋厄贝沙坦氢氯噻嗪片1粒，每天1次，血压仍在150/100 mmHg左右。病程中无肢体麻木、乏力、夜尿增多、心慌、胸闷，饮食和睡觉佳，夜间打鼾明显。近1年体重增加5 kg。

【既往史】

既往无糖尿病、肾脏疾病史。2005年曾查出血脂升高，空腹血糖正常，具体不详。患者吸烟史30年， 20支/天；饮酒史30年，黄酒为主，500 ml/d。母亲有高血压、糖尿病，同胞3人，2人患高血压，1人患糖尿病。

【查体】

体温 36.5°C，脉搏 84次/分，呼吸 18次/分，血压 156/94 mmHg，身高1.67 m, 体重 77 kg，体质指数（BMI）27.61 kg/m2，腰围102 cm，臀围92 cm。心肺及腹部查体均无异常。

【实验室检查】

血、尿常规检查正常；肌酐 84 μmol/L，血尿酸443 μmol/L；肝功能、血钾正常；甘油三酯（TG）5.44 mmol/L，总胆固醇（TC）5.96 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.43 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.75 mmol/L。

口服葡萄糖耐量试验(OGTT)空腹及负荷后30分钟、1小时、2小时及3小时的血糖水平依次为5.9 mmol/L ，10.8 mmol/L，10.7 mmol/L，8.5 mmol/L 和6.3 mmol/L；胰岛素释放试验：空腹及负荷后30分钟、1小时、2小时及3小时，血胰岛素依次为17.16 μIU/ml、225 μIU/ml 、296 μIU/ml、142 μIU/ml 和26.94 μIU/ml。

【其他检查】

血浆肾素结果为1.56 ng/ml·h（基础）、2.37 ng/ml·h（立位）；血醛固酮113.7 pg/ml（基础）、199.9 pg/ml（立位）。尿醛固酮10.06 μg/2.1L。血皮质醇昼夜节律： 13.9 μg/dl（8：00）， 8.7μg/dl（16：00）， 2.8 μg/dl（24：00）；1 mg地塞米松抑制试验中皮质醇水平为1.7 μg/dl（8：00）；24h尿皮质醇：114.8 μg/24h（参考值20 μg/24h~90 μg/24h）。尿白蛋白/肌酐比为3.38， 24小时尿蛋白定量结果为 200 mg/1.5 L。

【动态血压检测】

24小时平均血压142/88 mmHg，昼夜节律消失。心电图示T波变化；心脏超声示左心室舒张功能减退；颈动脉超声可见左侧颈总动脉斑块形成。

同为素肾小球虑过率：（gfr）示双肾正常；

腹部超声示脂肪肝。

脑共振磁像（MRI）示腔隙性脑梗塞。多导睡眠图（PSG）示轻度睡眠呼吸暂停低通气。

肾动脉CT造影（CTA）无异常。

【病例分析】

1）患者系中年男性（52岁）；血压升高20年、加重伴头晕半年就诊，近10年血压升高明显，血压最高达180/110 mmHg。

2）有吸烟、饮酒史及高血压、糖尿病家族史。

3）患者入院时测血压为156/94 mmHg、肥胖（BMI 27.61，腰围102 cm）。

4）实验室及辅助检查：血脂检测提示TG、TC和LDL-C升高，OGTT结果提示糖耐量异常，胰岛素分泌高于正常；24h尿皮质醇高于正常，24小时尿蛋白升高。

颈动脉超声提示左侧颈总动脉斑块形成。

脑MRI提示腔隙性脑梗塞；PSG提示轻度睡眠呼吸暂停低通气；动态血压监测提示，24小时平均血压为142/88 mmHg，昼夜节律消失。

【讨论】

原发性高血压是常见病、多发病，原发性高血压是常见病、多发病，我国高血压流行存在“三高”现象，即高发病、高致残和高死亡，同时也普遍存在着知晓率低、治疗率低、控制率低的“三低”特征。本例很符合我国高血压人群的特征。高血压在临床上是很常见的病，但本例就控制血压上却显得有些棘手。

为什么血压控制不佳？

诊治过程该注意哪些？

病例来源：华医园