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【一般资料】

患者系女性，64岁

【主诉】

因"持续性上腹疼痛不适5小时"入院。

【既往史】

既往无“高血压”，“糖尿病”病史

【病史】

3年前诊断“心肌劳损”，间断口服“拜阿司匹林100mg qd”治疗。10年前行“腹腔镜胆囊切除术”。 患者于今晨6时起床排尿后突然出现上腹部疼痛不适，疼痛部位起初在剑突下及左上腹，呈持续性绞痛，性质剧烈并向右侧肩背部放射，前弓位可略缓解，动则痛甚，逐渐波及全腹部。伴恶心、呕吐，呕吐物为淡黄色液体、味苦，自觉发热，未测体温，胸闷、气短。无寒战、黄疸，无反酸、腹泻，无里急后重，头痛、头晕等症状。自服"胃药"（具体不详），上述症状无缓解。急诊科行腹部B超示：胰腺回身增加。心电图示：窦性心动过缓。心率40次/分。病程中神志清、精神差，今晨未进食，小便正常，未排大便，肛门通气通畅。

【查体】

T 36.4℃ P 42次/分 R 24次/分 Bp 130/80mmHg。神志清楚，精神差，急性病容，扶入病室，全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌。双肺呼吸音清，未闻及罗音。心率42次/分，律齐，心音低弱，未闻及杂音。全腹平软，肝脾肋下未触及，全腹部压痛阳性，中上腹及左下腹压痛（+），无反跳痛。肝区叩击痛阴性，左上腹叩击痛阳性，肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分。

【初步诊断】

入院后考虑以下疾患：1. 急性胰腺炎？2.消化性溃疡？3.胆总管结石？4.主动脉夹层，5.缺血性肠病

【入院后检查】

血常规：红细胞计数3.78，血红蛋白测定117，平均红细胞体积93.90，平均血红蛋白量31.00，平均血红蛋白浓度330，白细胞计数 8.92，中性粒细胞百分率74.61，淋巴细胞百分率18.62，血小板计数39。尿淀粉酶630，血淀粉酶147。肝功：白蛋白46，谷丙转氨酶18，谷草转氨酶32，总胆红素27.5，间接胆红素20.58。肾功：β2微球蛋白3.39，心肌酶：肌酸激酶110.0，乳酸脱氢酶338.9，肌酸激酶同工酶12.3。腹部B超提示：胰腺回声增加，子宫、附件、阑尾区B超未见明显异常，上腹部CT提示：肝、胰、脾未见明显异常，胆总管扩张，胆囊缺如，腹透、胸透未见明显异常。 治疗经过：入院后给予禁食水、胃肠减压、静滴盐酸左氧氟沙星联合甲硝唑抗感染、泮托拉唑抑酸、肌注654-2解痉、奥曲肽泵入抑制胰腺分泌、补液治疗（24小时液体入量共2300ml）； 第二天患者仍有腹痛不适，腰背部疼痛减轻，24小时尿量约1000ml，24小时胃管引出胆汁约400ml。查体：血压150/70mmHg，心率77次/分，心脏瓣膜听诊区未闻及杂音，上腹部可闻及收缩期2/6级杂音。上腹部轻压痛，脐周及下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝肾区无叩击痛，肠鸣音6次/分。复查心电图提示：V3导联T波倒置，余导联正常。心肌酶谱：谷草转氨酶995，肌酸激酶456.2，乳酸脱氢酶1246.7，肌酸激酶同工酶20.0，尿常规：酸碱度4.5，潜血 + 3，蛋白质+ 2，比重1.025，凝血五项：D-二聚体9.78ug/ml，PT%51.40%。PT 18.00秒， APTT44.5秒。

【诊断】

此患者化验血淀粉酶升高不明显，上腹部CT不支持急性胰腺炎，复查心肌酶升高，当日行心脏彩超提示主动脉根部增宽，腹部大血管彩超考虑腹主动脉下段夹层，急诊行核磁明确诊断腹主动脉夹层，向下累及腹主动脉。

病例来源：丁香园