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【病例摘要】

【一般资料】

患者,男, 18 岁。患者自幼矮小, 15岁开始无明显诱因反复发作四肢抽搐,牙关紧闭,面色发青,多次跌倒,伴有喉痉挛,喘鸣,不伴口吐白沫,意识丧失及大小便失禁等,约经10 余分钟后自行缓解。

【曾诊断】

为“局灶性癫痫”,先后口服“卡马西平、氯硝西泮、苯妥英钠”等药物治疗效果不佳,此次因再次发作四肢抽搐,伴有意识丧失2小时而入院,急诊科给予地西泮静脉注射后缓解。

【既往史】

患者既往无颈部手术及放疗史, 无明确家族史。身高144cm,体重36kg,圆脸,颈短,智力低下,双手掌骨及双足趾骨较粗短,尤以第5掌骨明显。皮肤粗糙,甲状腺无肿大,心、肺、腹部未见明显阳性体征,亦无明显神经系统阳性体征, Trousseau征( + ) , Chvostek征( + ) 。血钙1.32mmol/L, 血磷1.51mmol/L,血清甲状旁腺激素(PTH)

15.30pmol/L (化学发光法, 正常参考值1.70～7.30pmol/L ) 。血尿素氮,血肌酐正常范围。脑电图:正常范围脑电图。头颅CT平扫:两侧小脑齿状核、基底节区、丘脑及额顶叶见多发性对称性钙化灶。X线片:双手掌及双足趾骨可见对称性囊状透亮区,部分可见对称性缩短。

【讨　论】

【病因】

假性甲状旁腺功能减退症(PHP)是一种罕见的遗传性甲状旁腺疾病,对其细胞遗传学特征,早期多认为是X连锁性遗传,近年发现其基因缺陷可在常染色体。其临床表现类似于甲状旁腺功能减退,但激素测定提示为患者周围组织靶器官抵抗PTH,多数伴有Albright遗传性营养不良体征、短指(趾) 畸形(AHO) 。分子遗传学特征大多数PHP表现为GANS1 (20q13.3)基因缺陷有关。

【分型】

近年来依据发病环节的不同将PHP分为Ⅰ型、Ⅱ型和假假性甲状旁腺功能减退症(PPHP) 。而Ⅰ型又分为Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc三个亚型。PHPⅠa型临床上除低钙、高磷,高PTH血症外,有AHO 体型,可有以G蛋白偶联为受体的其他激素异常,为GNAS1母源等位基因突变,造成靶细胞蛋白活性降低引起。PHP Ⅰb型无AHO表现,只表现靶组织对PTH的抵抗,为GNAS1母源甲基化异常所致。PHPⅠc型临床上同PHPⅠa型,但无GNAS1基因缺陷。PHPⅡ型无AHO 表现,仅表现为PTH抵抗, 为受体后信号传递障碍。PPHP临床表现为AHO 畸形,无内分泌激素的异常, 血钙多半正常, 分子病理GNAS1父源等位基因缺陷。

【 诊断】

PHP诊断要点一般有反复“癫痫”样发作;特殊体型是(如上述) ,尤其幼儿;血钙降低,血磷升高,血PTH升高;头颅CT扫描基底节钙化,壳核典型“倒八字”征钙化及大脑皮层下对称性钙化意义更大;可有假性甲状旁腺功能减退症家族史。

【误诊分析】

PHP患者由于低血钙、高血磷,易出现大脑、软组织、肌腱、韧带等处磷酸钙的沉积,以颅内异位钙化沉积对健康的影响最大,是导致“癫痫”样发作和智力障碍的原因,临床上易误诊为癫痫。本例患者从发病初起误诊至今,仔细询问病史及查体见AHO 畸形结合血钙低,血PTH高及异位钙化最终明确诊断。另外此病也易误诊为其他引起低钙和或异位钙化的疾病,如甲状旁腺功能减退、特发性家庭性脑血亚铁沉着症等。

【治疗】

本病的治疗基本上与特发性甲状旁腺功能减退症相同。目前无特效治疗方法,主要是对症治疗,多食含高钙低磷的食物,坚持长期口服钙剂及维生素D及其衍生物,以纠正低钙高磷,防止病情进一步发展。另外还需防止癫痫大发作、哮喘、喉痉挛等引起的死亡。

病例来源：中国知网