读医学网

「保乳手术」的概念最初指的是保留乳腺组织，但是近年来，保留的定义逐渐扩大，甚至包括了乳腺根治术，保留范围从原本的腺体转向皮肤，这项变化当然只针对皮肤尚无肿瘤侵犯的特定病人群体。在各式各样的所谓保乳手术中，乳头乳晕复合体保留手术（NSM）能够保留完整的乳房皮肤，将外观的影响因素降到最小并完成美容效果较好的乳房重建。

然而除外病情相关的禁忌症，由于病人的解剖结构特征各异，该手术也存在技术局限性。对于较大和下垂的乳房，保留的皮肤可能会因过多导致乳头坏死和错位、皮瓣的慢性水肿、和下级乳房的重叠。这些都会影响患者的外形效果。

Folli 医生和他的团队近日在 Journal of the American College of Surgeons 上发文报告了一种专为大型或下垂型乳房所设计的 NSM 改进技术，克服了上述缺点，对解剖结构异常的乳房亦能完整保留皮肤。

报告中对大型/下垂型乳房定义如下：乳头乳晕复合体（NAC）到乳房下皱襞（IMF）的距离大于 9 cm，胸骨上切迹到 NAC 距离大于 22 cm，且后者的测量需要与患者的身高结合。所以一般来说，当 NAC 水平位置低于 IMF 时就列为下垂乳房。相反的，对于没有或仅有轻微下垂的中小型乳房患者，也就是 NAC-IMF 距离 ≤ 8 cm 和/或 NAC 高于或平于 IMF 水平时，选择保乳手术的患者仍接受传统治疗方法。

术前评估时先在病人站立位时画出体表标志（中线、IMF、乳房最高点），标记的部分行倒 T 型乳房固定术。对侧二次对称设计则根据病人和手术的需要来执行。画线拟定皮肤切缘时需注意「关键孔」垂直线的宽度，所留的皮瓣尽可能减小皮肤张力防止皮瓣坏死。在「关键孔」范围内，中间和侧面的垂直线均画在两侧 NAC 上，从乳房上端经过新乳晕点到达 IMF（参见图 1），限定了提供 NAC 血供的双蒂真皮皮瓣区域。为了保留更丰富的皮下血管丛，这个区域需要划分更为广泛。

图 1. 术前标记

手术步骤，参见图 2

图 2. A 对新乳晕位置的上方到乳房下皱襞的区域去上皮处理，保留乳头乳晕复合体；B 将皮肤全层沿蒂侧面和中线切割，同法切除下降的部分四面；C 分离提起真皮皮瓣；D 将乳头部分分开观察乳头血供； E 手术完成并于肌肉下间隙置入组织扩张器； F 缝合伤口

研究者共在 11 位病人身上行了 13 次手术，包括 5 例浸润性导管癌，多中心或多病灶导管内癌 7 例，以及 1 例边界性叶状瘤。患者年龄中位数为 52 岁。被摘除乳腺平均重量为 467 g。所有病例术中均使用了组织扩张器（最终理论容量为 300-500 ml，术中平均容积为 90 ml，从 50-150 ml 不等），9 位病人完成了扩张过程，其余的仍在持续治疗中。

前期接受放疗为绝对禁忌症和排除标准；有吸烟嗜好视为相对禁忌症，对近期吸烟者要求术前戒烟至少两周以上。在所有患者中，NAC 到 IMF 的距离均大于 9 cm，胸骨上切迹至乳头距离中位数为 27 cm。

术后未发生完全坏死需要摘除 NAC 的情况。表皮局部缺血坏死伴松懈出现 9 例，通过谨慎的处理最后伤口愈合和外形效果均很好。5 位患者（38.5%）倒 T 型缝合切口延迟愈合但并无大碍。经过平均 6 个月的术后随访，所有患者重建后的乳房 NAC 均保持良好的位置，接受双侧治疗的病患双乳对称良好。术后情况参见图 3：

图 3. 手术前后对照 B：单侧；D 双侧

随着早期肿瘤的关注，其局限性已被证实，乳头乳晕复合体保留手术逐渐得到了认可。近年来，很多没有皮肤和乳头侵犯的患者都要求接受保乳手术治疗，尽管如此，乳头生存能力至关重要，数据显示保留 NAC 后坏死在所有病例中所占小于 10%，但是跨度为 0%-48%，病人因素和手术技巧都是影响因素。

总之，运用此技术所做的试验，尽管次数有限，但是该技术的运用对于本身不适合行 NSM 的患者，术后得以保留 NAC 并且外观都到良好的结果。此技术仅通过简单的改良就扩大了保乳手术的适应证，当然在它被广泛接受纳入常规程序前，仍需要大量的试验来反复验证。