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微访谈问题集锦:罗成华教授谈腹膜后肿瘤的治疗

发布时间:2015-12-11 17:18 类别:肿瘤疾病 标签:肿瘤 切除 腹膜 手术 来源:丁香园

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原发性腹膜后肿瘤临床上较为少见,占恶性肿瘤不及 1%。腹膜后肿瘤中恶性肿瘤占 80%,最常见为间叶组织来源的肉瘤,占 42%。根据美国国立卫生研究院 SEER 数据库的统计资料计算,我国每年腹膜后肉瘤新发病例应在 10000 人左右。

那么,如何治疗腹膜后肿瘤会比较有效果? 在腹膜后肿瘤的诊断过程中需要注意哪些问题?

10 月 26 日,丁香头条特邀北京大学国际医院大外科主任、知名肿瘤外科专家罗成华教授与 与医务人员共同探讨了腹膜后肿瘤诊疗的相关问题。

在此次微访谈中,有哪些精彩问答呢?让我们一起回顾一下吧!

问题 1:在平日工作中患者的哪些表现要高度怀疑腹膜后疾病?还有单纯影像学腹膜后淋巴结肿大,无其他阳性发现,进一步需要如何注意随访?

答:大部分患者早期无特异性表现,多在 CT 或 B 超检查时发现。

问题 2:腹膜后肿物术中,如何解决出血问题,或者说如何减少出血?

答: 腹膜后肿瘤巨大,血供丰富,手术创面大,手术时间长,肿瘤累及大血管时手术易误伤大血管,这些都是腹膜后肿瘤术中出血较多的因素,手中减少出血的措施是多方面的,包括:①术前纠正可能存在的凝血功能障碍,对那些使用阿司匹林药物、或肿瘤靶向药物治疗者需停药一段时间。②术前准备好凝血物质及材料,手术中及时使用,手术开始前使用氨甲环酸有助于手术中凝血功能完善,③手术中尽量在肿瘤包膜外正常组织中分离。

④腹膜后肿瘤手术始终遵循先易后难的策略,即始终找最易的地方分离,⑤重要血管放在最后处理,处理重要血管前应先控制血管两端为宜,⑥如遇不可控制的出血而又暴露不佳,应先压迫止血,待其它地方处理好转来处理,⑦必要时手术结束宫纱填塞,待数日后再拔除宫纱。

问题 3:腹膜后肿瘤手术应注意的几个问题?手术时的难点是什么?

答: 一、腹膜后肿瘤手术应注意下面几个问题:1. 权衡病人安全与肿瘤切除,不能肿瘤切完了病人死亡了,在手术过程中出血会持续,血源不足,麻醉经验不足、病人病情突然变化等因素都可能提醒术者终止手术,虽然继续下去肿瘤可以切除,但高明的术者总是将病人的安全放在第一位,手术时刻留意病人情况的变化。2. 术前准备要充分; 3. 术前与病人及家属沟通充分,要消除家属过高的期望值;4. 要对术后并发症有充分的预见性及防范措施。比如肠管广泛分离多处吻合后,一定要有吻合口漏的心理准备,术中就放好冲洗的双套管。?

二、腹膜后肿瘤手术时的难点:①肿瘤巨大,暴露困难。 ②腹膜后肿瘤手术入路如经验不多则常把握不好。③肿瘤多次复发再手术时,肠管广泛粘连,分离粘连困难,有时需要 3-4 小时以上的分离④术中出血难以控制⑤腹膜后肿瘤术中对大血管的处理是大多数医生的难点。

问题 4:请问一下原发性肝癌患者放疗加靶向治疗后出现腹膜后淋巴结,怎么办?

答:胃肠道肿瘤,肝癌出现腹膜后孤立性淋巴结转移,临床上也不少见。首先,如果全身其他地方没有转移,腹膜后淋巴转移孤立而不广泛,外科医生手术技术上又可以完整切除,这些情况下,是可以考虑手术治疗的,手术前,一定做 PET 检查进行充分评估。

问题 5:原发性腹膜后肿瘤手术前需要做哪些准备?

答: 腹膜后肿瘤手术一般较大,术前准备务必充分,包括①肠道清洁准备 ②备足血源 ③备足凝血物质,必要时备血小板④备上人造血管,肠管吻合器,明胶海绵等材料 ⑤备上超声刀等特殊设备 ⑥如盆部肿瘤要做阴道冲洗,如有肾积水要提前置入输尿管支架等等,这些特殊准备应具体对待。

问题 6 :腹膜后肿瘤切除术后胃肠瘫痪,是什么原因?

答 ? : 腹膜后肿瘤手术后胃肠瘫痪并非少见,我们临床上也经常遇到,尤其易发生在上腹巨大腹膜后肿瘤患者患者,其原因可能有①病人术前存在营养不良,维生素及微量元素缺乏。②手术中分离腹膜后广泛导致腹腔脏器植物神经损伤。③腹膜后肿瘤术后胃肠广泛粘连,限制了胃肠蠕动功能。

问题 7:教授,您好~腹膜后肿瘤容易与哪些疾病混淆?

答: 腹膜后肿瘤早期无自觉症状,不易发现,待症状明显,明确诊断时往往肿瘤已经很大。腹膜后肿瘤临床症状缺乏特异性,如腹胀、腹痛、腰痛,所以要与胃肠道肝胆胰肿瘤、肾脏疾病、腰椎及腰肌疾病等鉴别。

问题 8:腹膜肿瘤手术后复发率很高,往往多次手术也不能阻止肿瘤复发。请谈谈其高复发的可能机制及减少术后复发的措施?

答 ?:腹膜后肿瘤高复发率的机制,国内外尚无定论,根据我们多年研究及国外文献,我认为有①腹膜后肿瘤周围正常组织内卫星灶很常见,如脂肪肉瘤。②腹膜后肿瘤沿组织间隙延伸常见,如肌束间隙,筋膜间隙。③腹膜后肿瘤累及器官常见,术中为保护器官易残留肿瘤,尤其侵犯血管时很多术者望而却步,仅切除肿瘤的一部分。

减少腹膜后肿瘤复发的措施有很多,首先,术者需有广博的外科技术,包括普外、血管外科、泌尿外科等技术,遇到脏器受侵犯时有联合切除并重建的能力。其次,腹膜后肿瘤手术中务必要在肿瘤边界外正常组织中分离,而不要在肿瘤包膜内分离,这是很多术者易犯的错误,是担心损伤周围脏器,及大血管之心理所致。

在包膜内分离,极易出血,并残留肿瘤。当然还有其他一些防止术后复发的方法,敬请关注我们未来的一些文章。

问题 9:对于腹膜后肿瘤您觉得热灌注化疗夜魔样?

答 : 腹膜后恶性肿瘤手术后复发率很高,最高达 70%,但远处转移率很低,其确切机理尚不清楚。基于这一点,腹膜后肿瘤手术切除+腹腔热灌注化疗有一定临床价值,这方面国外有零星报道,当然还需大量病例的 RCT 研究。

问题 10:腹膜后肿瘤多低恶少转移,手术能否完整剔除肿瘤是关键,需要清扫淋巴结吗,若清扫范围多大?

答: 腹膜后恶性肿瘤一般为肉瘤,极少通过淋巴途径转移,所以手术中无需进行淋巴结清扫。

问题 11:罗教授,请问腹膜后肿瘤的手术方式有哪些呢?术后又有哪些并发症呢?

答: 腹膜后肿瘤可位于广泛的腹膜后及盆底区域,累及器官复杂,所以没有固定的手术方式。腹膜后肿瘤一般很少转移,血行转移为主,所以手术在切除肿瘤及周围 0.5 cm 正常包膜以外,不要求做淋巴结清扫。

腹膜后肿瘤如侵犯邻近器官,需进行联合脏器切除术,可以说,腹盆部所有脏器大血管均可能被联合切除并重建。 腹膜后肿瘤术后并发症很多见,如肠瘘、出血、感染、肠粘连、感觉运动障碍、深静脉血栓等,所以围手术期处理团队应与手术者密切配合,确保手术效果。