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我设计的麻醉前访视单

发布时间:2014-05-17 16:16 类别:心血管疾病 标签:高血压 冠心病 糖尿病 肺炎 关节炎 先天性 肝功能 时间 有无 情况 来源:丁香园

姓名: 年龄: 性别: 床号: 手术时间:

拟行手术:

麻醉方式:

个人情况:
(1)有无吸烟和嗜酒:a有 ( )b无
(2)有无依赖行药物用药史:a有 ( )b无

内科情况:
一、  心血管系统
(1)  高血压:
a发病时间: b是否治疗,效果如何:
c现有何症状:
(2)  心脏病:1、冠心病 2、风心病 3、先天性心脏病
a发病时间: b是否治疗,效果如何:
c现有何症状:1、胸闷、胸痛 (心前区) 2、晕厥 3、夜间呼吸困难 4、其他:
二、  肺脏系统:
1、肺结核 2、COPD 3、肺炎 4、血管瘤 5、鼻窦炎、鼻息肉
a发病时间: b是否治疗,效果如何:
c现有何症状:1、胸痛、咯血 2、咳嗽、咳痰(性状)3、其他:
三、  消化系统:
(1)胃肠道:1、胃食管反流 2、幽门梗阻 3、食管静脉曲张
(2)肝 脏:1、肝 炎 类型 2、呕血 3、低蛋白血症  4、输血史 5、凝血功能障碍 6、肝功能障碍
四、  生殖泌尿系统:
(1)  肾功能不全:1、原因(糖尿病、高血压)
(2)  有无慢性泌尿道感染史
(3)  有无怀孕(生育期女性)
五 、内分泌系统:
(1)糖尿病:1、心脏病(心肌缺血) 2、自主神经系统疾病
(2)肾上腺功能不全(术中血压不好控制)
(3)甲抗、甲减
(4)嗜铬细胞瘤
六、神经系统:
(1)颅脑占位:1、垂体瘤 2、血管瘤 3、血肿 4、其他
(2)脑 缺 血:1、一过性(24h) 2、可逆性(72h) 3、完全性
(3)癫 痫:1、类型 2、发作频度 3、上次发作时间 4、是否治疗
(4)  脊髓损伤:1、损伤平面
(5)  类风湿关节炎:1、颈椎活动情况 2、张嘴困难 3、有无呼吸困难
七、体壁系统:
(1)  头颅四肢骨关节摔伤:
(2)  烧伤:
八、血液系统:

体格检查:
一、全身情况:
(1)高、矮、胖、瘦 (2)身体有无畸形 (3)脸色 (4)颈部(活动度) (5)口腔:1、假牙 2、张口度(4 cm)(I II III)
二、生命征:
(1)常 规:1、BP: mmhg 2、HR: 次/分 3、P: 次/分 4、W: KG(小儿体重=年龄×2+7)
(2)血常规:1、HB: g/l(8090) 2、RBC 3、WBC
(3)尿常规:1、尿量: 2、尿蛋白: 3、尿白细胞、红细胞: 4、尿糖:
(4)生 化:1、肝功:          2、肾功:
(5)X 线:
(6)心电图:
三、视诊、触诊、听诊:
(1)颈部: (2)肺部: (3)心前区: (4)腹部:
四、肺功能、心功能、肾功能、肝功能估计:
(1)肺功能(15cm火柴):
(2)心功能(屏气实验):1 级(>30s) 2 级(20-30S) 3 级(10-20s) 4 级(10以内)
(3)肾功能:
1、 24h肌肝清除率:80-100(N) 51-80(I) 21-50(II) <20(III)
2、 血 尿 素 氮: 1.79-7.14(N) 7.5-14.28(I) 14.64-25(II)
25.35-35.7(III)
(4)肝功能:
每项异常积分 1分 2分 3分
血清胆红素 <25 25-40 >40
血清白蛋白 35 28-35 <28
凝血酶原时间超过对照植 <4 4-6 >6
脑病分级 无 1-2 3-4
1-4分轻度肝损害 5-8中度肝损害 9-12重度肝损害


编辑:ache