读医学网

从今以后，冠状动脉疾病（CAD）患者的最佳血管重建方法，将正式由“心脏小组”掌握决策权。

美国心脏病学会（ACC）和美国心脏学会（AHA）各自组建的专家组于11月7日同时发布了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）新版指南。这2部指南均明确建议，临床医生应根据“心脏小组”的意见，对每例无保护左主干或“复杂性”CAD患者确定其最佳血管重建方式。值得注意的是，这2部指南还使用了同样的表格，2个指南撰写组在血管重建方法选择这一核心问题上也表现地十分“和谐”（J. Am. Coll. Cardiol. 2011；58：doi：10.1016/j.jacc.2011.08.007； J. Am. Coll. Cardiol. 2011；58：doi：10.1016/j.jacc.2011.08.009）。

PCI指南专家组主席、美国Baylor医学院心脏治疗部主任Glenn N. Levine 博士在书面声明中指出：“在2011版指南有关CAD患者血管重建的推荐意见的产生过程中，心内科专家与心胸外科专家之间的合作达到了前所未有的高度。”CABG指南专家组副主席、美国杜克大学心血管和胸外科主任Peter K. Smith博士认为：“PCI指南和CABG指南在血管重建方式选择上完全一致，这无疑是一次突破。”

新版PCI指南还获得了心血管造影与干预学会（SCAI）的肯定，CABG指南则得到了胸外科医师协会（STS）、美国胸外科学会（AATS）及心血管***协会（SCA）的赞许。

每个“心脏小组”包括心内科医生和心外科医生至少各1名，由小组成员共同决定冠心病患者的最佳治疗策略——介入治疗或手术治疗。这一概念最早在SYNTAX（Taxus洗脱支架PCI与心脏手术的协同作用）试验期间引起关注，这项大型试验比较了PCI与CABG的疗效与安全性（N. Engl. J. Med. 2009；360：961-72）。此后，PARTNER（经导管置入主动脉瓣）试验评估了经导管主动脉瓣置换的疗效与安全性，进一步勾勒出心脏小组的轮廓（N. Engl. J. Med. 2011；364：2187-98）。PCI和CABG的新指南均将“心脏小组”列为无保护左主干或复杂性（即3支冠脉病变，或2支冠脉病变且累及近端左前降支）CAD患者的1类治疗建议，这意味着心脏小组策略首次获得了官方肯定。

Smith博士介绍：“在这些随机试验中，入组患者接受PCI或CABG治疗，心脏小组的概念便由此产生。这些试验均显示，PCI和CABG均可带来生存益处，因此由心内科医生和心外科医生共同决定每例患者究竟适合接受哪种治疗就显得尤为重要。”2部新指南均建议采用由SYNTAX试验衍生出的SYNTAX评分来量化评估每例患者的CAD复杂程度。如果评分≥23分，即判断为复杂性CAD。

新指南建议临床医生，利用STS评分量化评估患者的心脏健康与合并症严重程度，并综合考虑未被纳入STS评分的任何合并症，从而判断患者接受手术的风险。“当手术风险低时，即使有行PCI的可能性，CABG仍是更佳的选择；而当手术风险高时，患者就应接受PCI。左主干病变患者如果因临床状况差而不适宜接受手术，心外科医生就需要建议其接受PCI。对于心外科医生而言，与5年前相比，这是一个重大的改变。”但Smith博士补充道：“实际上仅有25%的左主干病变患者属于这种情况而更适宜接受PCI。”

Smith博士表示，在需要接受血管重建治疗的患者中，约1/4患有危及生命的CAD，由心脏小组决定最佳治疗方案对于这一亚组患者尤其重要。而对于其余3/4需要通过血管重建缓解症状的患者，虽然CABG也能达到这一目的，但PCI在多数情况下是更佳的选择。

PCI指南专家组副主席、介入心脏病血专家James C. Blankenship博士在接受采访时指出，上述新的临床决策方式可能并不会对美国的PCI实践产生大的影响。“我怀疑已有很多高度复杂病变患者接受了PCI。随着血管内超声等致缺血病变诊断工具的使用，我们对需要行PCI的冠脉病变的认识已发生了重大改变。多数介入医生已经在按照新指南建议的决策方式行事，新指南将主要影响其余介入医生的临床实践。”

人们或许会担心，是否有足够多的心脏小组以处理如此之多的患者。Smith博士回应称，心脏小组的数量是足够的，虽然可能其中相当多并不正式。“我想，心外科医生与心内科医生在这方面的合作可能远多于人们猜测的程度，他们之间其实经常打交道，而且一些正在合作的医生们可能自己都未意识到这一点。”

但Blankenship博士也指出，如今心内科医生向外科医生咨询的频繁程度的确不够理想，有些心内科医生可能过于倾向于使用PCI而不太情愿寻求外科医生的协助。

分页: [ 1 ] 　 [ 2 ]