读医学网

【编者按】本文为BMJ杂志3月份发表的一篇评论，Spence教授就英国国家健康和临床研究所发表的新降脂指南，发表了对于新他汀治疗的一些看法及意见。

最近英国国家健康和临床研究所（NICE）发表了新的降脂指南。在这里，我们不得不提其中的一条指南推荐，即对于10年风险率超过10%的患者，临床医生应该降低初级预防的治疗阈值，优先使用阿托伐他汀及Qrisk风险评估工具。这可以算的上是指南的头条了。

指南基于临床研究数，并且由知名血脂专家小组撰写 ，我们是否因此相信新指南的推荐？

实际上，指南的试验基础是一个以缺血型心脏病发病为目标的研究，该研究选择的模型过于简单，而且研究认为发病率降低仅仅是危险因素降低及治疗方式改善引起的结果。但是，在治疗开始前，疾病发病率就已经降低了，还有一些无法解释的悖论充斥在研究数据中。也许对于心血管疾病来说，有比血脂、高血压等研更重要的因素。

指南提到的10%的阈值变动意味着，一位56岁的普通男性是他汀治疗的适用个体，一位60岁、不吸烟、无高血压、无糖尿病、也没有相关疾病史的中产阶级偏瘦男性对自己健康比较担忧的情况下，服用他汀会使其状态更好。看来，现在我们几乎都适合吃他汀了。

仅仅通过对于一个老套且完全不相干的胆固醇研究数据的重新分析，指南就获得了推荐低危人群治疗方案的研究证据。在我们将某个方案"普适化"前，我们是不是应该认真的研究下？也许在死亡事件、心脏病或中风预防方面，给予患者一些治疗忠告更有意义也更为实用。但是翻翻长达1000页的新指南，没有这些内容。

一个简单节省的研究模型位于新研究的中心，这个模型仅仅签完保密协议就能获得。而这个研究模型的核心理念是 脂类"越低越好"，伴随着的假说是胆固醇浓度与心血管疾病之间有线性关系，但是临床事实并不是总是这样。

相应的，新指南还推荐使用阿托伐他汀，仅仅是因为辛伐他汀在降脂方面稍逊几个百分点。但是新指南同时声明"在治疗心血管疾病方面，20mg辛伐他汀与80mg阿托伐他汀并无临床差异"，同样的情况也出现在有关中风及全因死亡率方面。我们不禁要问，这两种药物差异真的很明显么？为什么在证据不足的情况下干扰我们的临床治疗？

新指南强制性要求胆固醇降低水平要达到40%，这是另一个本来很重要但被忽视的指南内容。如果我们不这么做会怎么样呢？事实上，医生每年开出大量的瑞舒伐他汀药物，仅美国总花费就达10亿美元。让人大跌眼镜的是，NICE专家组里面有很多人和大型药物公司有联系，如制造瑞舒伐他汀的阿斯利康公司。

最后，我很不理解现金的怀疑主义、偱证医学及维护大众健康的责任感都哪里去了？NICE是不是已经不合时宜了呢？