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2011 ACC/AHA NSTACS指南与ESC NSTACS指南的比较

发布时间:2014-05-19 10:34 类别:神经系统疾病 标签:心肌梗死 糖尿病 患者 治疗 心律失常 格雷 普拉 推荐 双嘧达莫 来源:丁香园

2011年ACC/AHA与ESC分别公布了非ST段抬高型急性冠脉综合征指南更新版,分别就NSTACS的诊断、危险分层、药物治疗、血运重建及出院后治疗作了修订,两者对大部分内容的推荐意见基本一致,对有些内容各有侧重,现分述如下:

一、关于诊断与危险分层

两指南都强调了根据患者病史、症状、体征、EKG上ST—T动态变化以及生化标记物等(IA)。ESC指南选用高敏肌钙蛋白测定,目前它已基本取代了传统 的肌钙蛋白测定,因为在NSTE-ACS发病早期,高敏肌钙蛋白具有精确性高和敏感性高两个优势。因此,新指南推荐的快速排除NSTE-ACS的检测方案 (0-3小时)中,需应用高敏肌钙蛋白测定(IB)。而ACC/AHA指南选用的仍是肌钙蛋白,病人症状符合ACS,若发作6小时内心肌生物标志物阴性, 应该在症状发作后8到12小时内重复测定生化标志物。(血清标志物测定的准确时间应该考虑出现胸痛发作时间的不确定性,化验的敏感性、精确度和制度规范的 要求,以及对标志物的释放动力学的判断。)(IB)。对于低危的患者,两指南都强调了在侵入性的检查前予负荷试验以明确诊断,ESC指南同时也推荐了心动 超声和冠状动脉CT在低危患者中的诊断。两指南均推荐了缺血危险分层模式为:全球急性冠状动脉事件注册研究(GRACE)风险积分;ACC/AHA还推荐 了心肌梗死溶栓试验(TIMI)或或血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂治疗不稳定性心绞痛(PURSUIT)风险模型,对帮助拟诊为ACS的病人确 定治疗方案选项是有益的(证据级别:IIa B)。ESC指南还强调了出血危险评分,即CRUSADE出血危险评分(IB类证据)。

二、 关于药物治疗

两指南都推荐的最初的治疗包括硝酸酯类b受体阻滞剂、ACEI或ARB等。两指南均较大篇幅地强调了抗血小板聚集及抗凝药物的使用,均强调:①抗凝药物推 荐和抗血小板聚集药物联用(IA);②抗凝、抗血小板聚集药物应用时应权衡缺血和出血风险及安全效益比(IC)。

在抗血小板治疗方面,AHA和ESC同样强调UA/NSTEMI患者应在入院后迅速给予阿司匹林,并联合P2Y12抑制剂治疗,对有胃肠道出血或消化道溃 疡病史患者,推荐双重抗血小板治疗同时联合质子泵抑制剂,但AHA推荐的P2Y12抑制剂还是以氯吡格雷为代表,并认为氯吡格雷和普拉格雷疗效相近,只是 氯吡格雷在TRITON-TIMI 38试验中,氯吡格雷的剂量偏小,所得结论不尽确切,因替卡格雷尚未获FDA批准,未予推荐;而ESC则推荐:

①据PLATO试验的结果,对所有中、高危缺血事件患者(无论初始治疗策略如何,及是否接受了氯吡格雷预处理),推荐替卡格雷(负荷剂量180mg,维持剂量90mg/每天2次)(I/B);

②对首次接受P2Y12抑制剂的患者(尤其糖尿病患者),若冠脉解剖明确且拟行经皮冠状动脉介入术(PCI),则推荐普拉格雷(负荷剂量60mg,维持剂 量10mg/d),除非患者具有威胁生命的高危出血风险或其他禁忌证(I/B),故年龄>75岁、体重<60公斤、既往有中风或TIA者不推 荐使用;

③在不能得到替卡格雷和普拉格雷的情况下,推荐使用氯吡格雷(负荷剂量300mg,维持剂量75mg/每天)(I/A)。

两指南均强调了不论药物保守治疗还是早期行PCI术,无禁忌症则无限期使用阿司匹林,并推荐药物保守治疗的患者,氯吡格雷至少使用一月,最好一年,行 PCI的患者,使用氯吡格雷至少一年。双嘧达莫均不建议使用。另外关于GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂,AHA指南推荐:对于初始选用侵入性治疗策略的确诊UA /NSTEMI中、高危患者,PCI术前可静脉予GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂;对于初始选用保守治UA/NSTEMI患者,若后期反复出现缺血症状、心衰或 严重心律失常,于诊断性血管造影前加用静脉GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂,ESC更强调在侵入性治疗中不推荐造影前常规使用糖蛋白GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(III/A),也不推荐已双抗治疗的保守的UA/NSTEMI的患者。

在抗凝方面,选择何种抗凝药物上,ESC则认为不论是药物保守治疗或介入治疗,对磺达肝癸钠(2.5mg/d,皮下注射)被优先推荐使用,因其抗凝方面具 有最佳疗效和安全性(I/A)。而AHA对选择保守治疗为初始治疗,认为依诺肝素或磺达肝癸钠在抗凝治疗方面优于普通肝素,除非患者预计24h内行 CABG治疗(IIa/B);而在介入治疗抗凝剂的选择认为依诺肝素和普通肝素(I/A)优于比伐卢定和磺达肝葵钠(I/B)。

在对拟行紧急或早期侵入性治疗的患者,抗凝剂如何联用GPIIb/IIIa,ESC认为尤其出血风险高危者,比伐卢定联合GPIIb/Ⅲa受体拮抗剂可替代 普通肝素联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的治疗方式(I/B)。AHA则认为在血管造影前应用比伐卢定作为抗凝剂,在导管术或PCI前至少6小时应用,同时 至少300mg氯吡格雷,这时可以不用上游静脉应用GPIIb/IIIa拮抗剂(IIa/B)。

三、 关于血运重建

两指南都强调了对病人危险分层的重要性,据此决定是否行早期有创治疗,都推荐对反复缺血发作、心电图新出现的ST压低、左室功能降低、血液动力学不稳定、 严重的心律失常、糖尿病、轻中度肾功能不全,GRACE评分>140分的患者行侵入性诊断及治疗。ESC指南又将侵入性的策略分为急诊(<2 小时)、早期(<24小时)及72小时内。推荐急诊(<2小时)行侵入性诊治的患者为伴有很高的缺血危险,包括顽固性心绞痛、伴有心衰、威胁 生命的室性心律失常及血液动力学不稳定;推荐早期(<24小时)行侵入性诊治的患者为GRACE评分>140分或至少有一个最基本的危险标准 (心电图ST-T动态改变或肌钙蛋白有升高或降低的动态变化);推荐72小时内行侵入性诊治的患者为症状反复出现、至少有一个危险标准(包括心电图ST- T动态改变、肌钙蛋白有升高或降低的动态变化、糖尿病、肾功能不全、左室功能降低、早期出现梗死后心绞痛、近期行PCI、CABG史及GRACE评分中、 高分)。两指南都不推荐对于低危的患者行侵入性的评估方法。

关于PCI与CABG比较,两指南均推荐根据患者临床情况及病变严重性(如病变分布、特征及SYNTAX评分)决定采取何种治疗策略。单支血管病变,如有 高危因素,主张行PCI;不包括前降支近端病变的低危、无症状患者不主张介入治疗;对多支血管病变,早期有创治疗只处理罪犯病变;左主干病变及多支血管病 变主张CABG。

四、关于出院后治疗

两指南都推荐阿司匹林75~162mg/天(无禁忌症终身服用)、氯吡格雷75mg/天至少一年(除非有高出血风险)、β受体阻滞剂、ACEI或ARB、 醛固酮受体拮抗剂或依普利酮、他汀及生活方式改变。AHA指南还强调了如患者需抗凝治疗,可加用华法令,华法令联合阿司匹林和/或氯吡格雷使用会增加出血 风险,因此需严密监测(I/A),对于具有高度冠心病风险和低出血风险,而没有被要求或不能耐受服用氯吡格雷的患者,单用华法令(INR在 2.5~3.5)或华法令联合小剂量阿司匹林(阿司匹林剂量为75~81mg/日;INR为2.0~2.5)是合理的(IIb/B)。