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美国重型颅脑损伤诊治指南

发布时间:2014-05-19 10:33 类别:神经系统疾病 标签:诊治 损伤 肺炎 颅脑 治疗 甘露醇 来源:互联网

现将美国神经外科医师协会和脑外伤基金会,1995年5月制订的《重型颅脑损伤诊治指南>摘要简介如下。

该《指南>有十五章,第一章前言,后十四章对颅脑损伤诊治处理面临的14个密切相关的问题,结合文献,分析评述,提出了指南性的处理意见(这是目前国外几份《指南>中最具有参考价值的资料,由上海长征医院、上海市神经外科研究所江基尧教授等在征得美国方面同意后译出,朱诚教授审阅。摘要内容以其译本并参阅原版本为依据)

第二章 创伤诊治体系与神经外科医师

1.在美国,每年有150000人死于创伤,其中一半死于致命的颅脑损伤。同时每年10000 例脊髓伤。共有200000人伤残。

2.要求神经创伤诊治规范化,从事创伤诊治的医师应具备多方面的知识与技能,处理急诊、急救、监护和转诊决策的实践经验。

3.加强院前诊治对降低死亡率有重要意义。对重型颅脑损伤应实施重症监护治疗,并有急诊内科、麻醉、技师、手术护士等急救科人员参与。由一名医师总负责,对颅脑损伤和脏器损伤积极诊治。

4.经规范化创伤诊治体系治疗的,死亡率降低。

第三章 重型颅脑损伤患者早期复苏过程中神经外科处理方案

1.首要是迅速而充分的生理复苏。无ICP增高、脑疝者,不需要应用控制ICP的特殊治疗。有ICP增高者,迅速进行过度换气、应用甘露醇等治疗。甘露醇应在足量的液体复苏后进行。重视避免低血压、低血氧。

2.是否应用镇静剂、肌松剂,应根据个体状况 而定,肌松剂较长时间应用,有肺炎及败血症发病率增高的倾向,不要常规采用。但在无脑疮征象时,镇静剂、肌松剂可用于躁动的病人

3.伤后早期低血压、低血氧可增加重型颅脑损伤病人的死亡率。低血压是以收缩压低于90mmHg为界。低血氧指氧分压低于60nmlHg,早期采用升高血压的手段能改善预后。

4.采用甘露醇降低颅内压。

5.过度通气 过度通气使脑血管收缩,减少脑血流以降低ICP。研究表明,颅脑损伤第1日,脑血流量较正常人减少一半,因此,持续过度通气(Pa002<30mmHg)有引起脑缺血的危险,并有可能使脑血管自主调节功能丧失,而且不能持续降低ICP。

6.脑外伤病人复苏的基本目标是恢复循环血量、血压、通气和通氧,不主张采用干扰这一目标的其他措施,如不适当的过度换气。

第四章 重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏

1.应尽一切可能避免低血压(收缩压<90mmHg),现场发现呼吸暂停、发柑(PaO2<60mmHg),应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程中,平均动脉压保持在90mmHg以上,同时脑灌注压在70mmHg以上。

2.重型颅脑损伤病例中,低血压与低血氧发生宰占l/3以上。颅脑损伤并有低血压者比血压正常的病人死亡率高l倍。循环复苏可使血压改善,复苏效果好,提示升血压治疗可改善预后。

第五章颅内压监测指征

1.ICP监测适用于入院CT检查有异常(血肿、脑挫裂伤.脑水肿)的昏迷病人,GCS3—8分者,适于作ICP监护。

2.ICP的上限,大多数中心取20mmHg,ICP高于此指标为增高,需进行治疗,要了解患者ICP增高是处于高危状态。

3.监护脑灌注压(CPP)更为重要,通过连续监护ICP及血压,可测定CI)P。应采取降ICP治疗,保证适当的CPP,达到最大限度的复苏效果。

4.ICP监护,主要意义是通过ICP客观资料,使医生早期察觉颅内血肿与脑水肿,作为治疗指导。而脑室C5F引流也是一种降低ICP的治疗。ICP资料还有助于判断预后。重型颅脑伤GCS3—8分的病人且Ct异常应行IcP监护。

5.认为ICP监测这一技术,十分有价值,大多数脑外伤专家考虑在ICU中,ICP或cpp资料作为确定救治方案之参考。

第六章颅内高压治疗域值

1.大宗研究发现ICP 20mmHg作为ICP增高的界限,是判断颅脑损伤病人预后的理想阂值,也有定为25mmHg者。当Icp高达20—25mmHg ,应予降压处理。

2.与脑疵形成最相关的因素是ICP的绝对值,但是该值在各个病人及在整个治疗过程中是不同的。
 

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