TAG

RSS订阅

收藏本站

设为首页

当前位置:读医学网 > 医疗指南 > 神经系统疾病 >

甲状腺腺叶切除的规范步骤

发布时间:2014-05-19 10:33 类别:神经系统疾病 标签:甲状腺 切断 头痛 结扎 韧带 来源:丁香园

在甲状腺腺叶切除方面,我们还有一些误解,比如把分离上极与环甲肌之间说成是切断甲状腺悬韧带。对于甲状腺悬韧带的位置认识不清,不显露喉返神经等等。先把具体步骤详细如下:

1、麻醉:可用颈丛麻醉或全身麻醉。

2、体位:采用肩部垫高、头后仰,置头圈,但是头部不要后仰过度,这样术后病人容易头颈不适或头痛。取反的Trendelenburg体位,就是手术台倾斜约20度,头高、脚底,这样减轻颈部的静脉压力。

3、切口:一般取胸骨柄切迹上1.5-2横指或取适当的颈部皮肤皱褶,但是不要太低,不能在锁骨上,太低术后疤痕会增宽或形成疤痕疙瘩。切口长度一般4-6cm,成弧形,切口要对称,不要因为行左叶切除,切口就左边长,反之亦然,这样反而违反美容原则,一定要使切口两侧对称。

4、游离皮瓣:在颈阔肌深面、颈前静脉的浅面分离皮瓣,用电刀或手术刀,锐性加钝性结合。上皮瓣分离到甲状软骨切迹,下皮瓣分离到胸骨柄切迹。

5、用电凝打开颈白线:一般颈白线在胸骨柄处较宽,可先在下部找颈白线,这样容易找到。向上到甲状软骨,颈白线完全打开,显露甲状腺峡部。

一般来说,可用组织钳或持肠钳(阑尾钳)向上提起两侧胸骨舌骨肌,这样容易打开颈白线。

6、分离颈前肌群(内侧的胸骨舌骨肌、稍外侧及胸骨舌骨肌深面的胸骨甲状肌),一般不需要离断颈前肌群。用手指或“花生米”游离胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌与甲状腺之间的疏松组织。如果肿瘤大,为了显露甲状腺,有时要离断颈前肌群,离断尽量靠上部离断,这样可以尽量多保留神经对肌肉的营养。

7、游离腺叶:可以先游离上极或游离侧面离断甲状腺中静脉后再游离上极。一般多数是离断中静脉后再游离上极。用拉钩把颈前肌群向外侧牵开,注意要把胸骨甲状肌一同牵开,不要只牵开胸骨舌骨肌,同时用持肠钳(阑尾钳)或直血管钳钳夹甲状腺组织,把腺叶向内向前牵拉,或用手指裹一纱布置于腺叶,向内向上推离腺叶。在牵拉颈前肌群和腺叶时要轻柔,勿用暴力,否则容易撕裂中静脉。用“花生米”或直角钳分离腺叶侧后面与颈动脉鞘之间的疏松组织,这时可遇到甲状腺中静脉,可一支或多支或缺如。紧贴腺叶结扎、切断中静脉。进一步向上游离到上极的侧面。此时,拉钩向上、向内牵开胸骨甲状肌,这样就容易完全游离上极的外侧面,如果胸骨甲状肌在此时影响上极的游离,在该肌甲状软骨的止点处可切断部分该肌,这样帮助显露上极,切断该肌不会有什么影响。此时,应该分离上极内侧与环甲肌之间的间隙(环甲间隙)。在环甲肌与上极内侧切断疏松筋膜,一般该处有小的血管经过,可结扎、切断血管。用血管钳或持肠钳(阑尾钳,也称Babcock钳)钳夹上极甲状腺组织,向下向外牵拉,用直角钳紧贴上极内侧分离与环甲肌之间的间隙,游离出上极血管,不要靠近环甲肌分离该间隙,否则容易损伤喉上神经的外侧支。紧贴甲状腺上极结扎、切断上极血管,不要大块结扎上极或远离上极甲状腺结扎,这样都容易损伤喉返神经的外侧支。进一步向内向上牵拉上极,分离上极后内侧,此时要注意上甲状旁腺不要切除或损伤,把上甲状旁腺游离出手术野。注意其血运情况。

8、上极游离完毕后,应当显露喉返神经及离断甲状腺下动脉。进一步向内向前牵拉甲状腺,游离其侧后面,显露甲状腺下动脉(注意,下动脉不是在下极进入甲状腺而是在腺叶中、下部侧面经过分支进入甲状腺,此时喉返神经多在下动脉主干或分支的后面行走,也可以在动脉的前面走行。要注意不要结扎下动脉的主干(国内有的教科书上及手术学上写要在主干结扎,国外严禁在主干结扎,因为甲状旁腺的血供来源于下动脉,如果结扎主干,甲状旁腺容易缺血),要紧贴甲状腺结扎下动脉的三级分支,这样就可以最大限度的保留甲状旁腺的血供,此处容易损伤喉返神经,要明确不是神经时才可以结扎一切“线样”结构。此处找到喉返神经后,沿气管食管沟向上显露喉返神经到其入喉处(环甲肌下缘),使其全程显露,以防损伤。

9、游离下极:紧贴甲状腺切断甲状腺下静脉(注意下静脉进入下极、下动脉不进入下极),有时还有甲状腺最下动脉,该动脉也要切断。

10、此时,甲状腺只有靠甲状腺悬韧带(亦称为Berry韧带)固定于气管(悬韧带在环状软骨与上段气管软骨处)。贴近甲状腺切断、结扎悬韧带,切断悬韧带是喉返神经最容易损伤的步骤,由于喉返神经在悬韧带内或后面经过,喉返神经与悬韧带的关系密切,且悬韧带内有小血管经过,切断时要结扎否则容易出血,该处出血盲目钳夹最易损伤喉返神经。该处不能用电刀,以防发生喉返神经的电损伤。切断悬韧带后,进一步把腺叶向上向内提拉,用电刀切断甲状腺及峡部与气管前的疏松组织,在对侧叶切断峡部,残端8字缝合结扎,完全切除腺叶及峡部。

10、检查手术野,温生理盐水冲洗手术野,仔细止血,近喉返神经处的出血点不能用电凝止血,可压迫止血,或看清神经的情况下结扎止血。小的出血点可压迫后喷洒蛋白胶止血。

11、2个0或0号丝线间断缝合颈白线,4个0可吸收缝线缝合颈阔肌及皮内缝合皮肤。可用细引流管引流(或皮片引流),但是国外不常规放引流,国内多放引流,24小时后拔除。

甲状腺悬韧带图示(Berry`s ligament)


最容易损伤喉返神经的三处地方:1、甲状腺悬韧带。2、结扎下动脉分支。3、颈部入口处。

图示(来自克氏外科学17版)



编辑:bluelove