读医学网

【一般资料】

姓名：赵本山 患者 性别：男　年龄：11 婚况：未婚 住院号：1265　职业：学生 出生地：民族：汉族 国籍：中国

家庭地址： 邮政编码：

入院时间：2011.08.22 12:25:00

病史采集时间：2011.08.22 病史陈述者：患儿母亲

可靠程度：基本可靠 发病季节：立秋

【入院记录】

【主诉】

左侧阴囊下坠伴胀痛不适1天。

【现病史】

缘患者于1天前无何诱因出现左侧阴囊胀痛不适，站立和剧烈活动后加重，平卧后减轻，家人急送我院门诊治疗。门诊行彩超阴囊：左侧精索静脉曲张，睾丸未见异常声像及血流。为求进一步治疗，门诊以"左侧精索静脉曲张"收入院。入院症见：患者神清，精神可，诉左侧阴囊坠胀痛不适，无发热，恶寒，无潮热盗汗，无尿频尿急及尿痛等不适无睡眠佳，发现出身后包皮不能上翻，纳可，二便调。

【既往史】

既往体健，否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、冠心病、高血压等病病史。否认有外伤。5年前因阑尾炎在外院行腹腔镜下行阑尾炎切除术。否认有药物及食物过敏史。

其它情况：未婚，父母均体健，个人无不良饮食嗜好，否认有家族遗传病史。

【中医望、闻、切诊】

神志清楚，精神尚可，表情一般，面色红润，言语低沉，呼吸平顺，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

【体格检查】

【一般情况】

T37℃ P 72次/分 R20次/分 BP125/80mmHg

发育正常，养良好，神清，表情安静，形体适中，自动体位，查体合作，全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无黄染，两瞳孔等大等圆对光反射灵敏，五官端正，颈软，气管居中，两肺呼吸运动度相等，肺呼吸音清，未闻干湿性罗音，心界不大，心率72次/分，律齐，未闻及杂音，腹部见小伤口瘢痕，愈合可，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾不大，叩诊无异常，肠鸣音正常，无移动性浊音，脊柱四肢无畸形，活动自如，神经生理反射存在，病理反射未引出。舌暗红，苔薄黄，舌体大小适中，伸舌居中，舌底脉络无迂曲、紫暗，脉弦。

【专科检查】

生命体征平稳，心肺无明显异常。双肾区无隆起，无压痛及叩击痛，双输尿管行程无压痛，膀胱区无隆起。左侧阴囊下坠状，在左侧阴囊外侧可见扭曲之怒张静脉，呈蚯蚓状，增加腹压时加重，精索增粗，可扪及团块状肿物，平卧后减轻，站立时加重，左侧睾丸附睾稍小，质地软，无压痛，右侧未见明显曲张静脉，包皮长，龟头不能外露，包皮不能上翻，阴茎发育基本正常。

【辅助检查】

彩超阴囊：左侧精索静脉曲张，睾丸未见异常声像及血流。

【初步诊断】

中医诊断：筋瘤

气滞血瘀

西医诊断：

左侧精索静脉曲张

包茎

签名：

2011.08.22

三天诊断：

中医诊断：筋瘤

气滞血瘀

西医诊断：左侧精索静脉曲张

包茎

签名：

2011.08.24

最后诊断：

中医诊断：筋瘤

气滞血瘀

西医诊断：

左侧精索静脉曲张

包茎

签名：

2011.08.27

首次病程记录

2011.08.22 13:46:00

患者赵本山，男性，11岁，于2011.08.22 12:25:00拟"左侧阴囊下坠伴胀痛不适1天"为主诉入院。

【病例特点】

1、患者，赵本山 ，男性，11岁，因"左侧阴囊下坠伴胀痛不适1天"入院。

2、入院症见：患者神志清楚，精神较好，面色红润等一般情况好，左侧阴囊下坠及胀痛不适，无明显尿频、尿急、尿痛，无腰痛，无明显疼痛感，今来我院就诊，查彩超阴囊：左侧精索静脉曲张，睾丸未见异常声像及血流，今为进一步诊治，门诊拟"左侧精索静脉曲张"收入院，胃纳、睡眠可，大小便正常。舌淡红，苔薄白，脉滑。

3、既往体健，否认有食物及药物过敏史，5年前因阑尾炎在他院行腹腔镜阑尾切除术。

4、查体：T36.9℃ R20次/分 P70次/分 BP117/48mmHg,生命体征平稳，心肺无明显异常。双肾区无隆起，无压痛及叩击痛，双输尿管行程无压痛，膀胱区无隆起。左侧阴囊下坠状，在左侧阴囊外侧可见扭曲之怒张静脉，呈蚯蚓状，增加腹压时加重，精索增粗，可扪及团块状肿物，平卧后减轻，站立时加重，左侧睾丸附睾稍小，质地软，无压痛，右侧未见明显曲张静脉，包皮长，龟头不能完全外露，包皮不能上翻，阴茎发育基本正常。

5、彩超阴囊：左侧精索静脉曲张，睾丸未见异常声像及血流。

【初步诊断】

中医诊断：筋瘤

气滞血瘀

西医诊断：左侧精索静脉曲张

包茎

【中医辨病辨证依据】

四诊摘要：患者，赵本山，男性，11岁，因"左侧阴囊下坠伴胀痛不适1天"入院。入院症见：患者神志清楚，精神较好，面色红润等一般情况好，左侧阴囊下坠及胀痛不适，无明显尿频、尿急、尿痛，无腰痛，无明显疼痛感，今来我院就诊，查彩超阴囊：左侧精索静脉曲张，睾丸未见异常声像及血流，今为进一步诊治，门诊拟"左侧精索静脉曲张"收入院，胃纳、睡眠可，大小便正常。舌淡红，苔薄白，脉滑。

辨病依据：患者，男性，11岁，因"左侧阴囊下坠伴胀痛不适1天"入院。四诊合参，结合现代医学检查，当属祖国医学"筋瘤"范畴，证属"气滞血瘀".

辨证依据：患者饮食不节，脾虚气弱，气虚则血运行无力，气机不畅，气滞血瘀，瘀血日久停滞，阻于络道以致脉络暴露、弯曲而成本病。故见阴囊外侧静脉扭曲、怒张，气滞血阏，不通则形成肿块，故见团块状物。舌暗红为气滞血瘀之象，脉弦主痛。

综上所述，本病病因为饮食不节，病机为气滞血瘀，病位在阴囊，病性为本虚标实。

【中医鉴别诊断依据】

本病与疝气入阴囊时相鉴别。二者均虽有阴囊坠疼痛，但疝气扪诊肿块外形多呈椭圆或梨形，上部呈蒂柄状。筋瘤扪诊时肿块外形如蚯蚓状迂曲。

【西医诊断依据】

1、患者，赵本山，男性，11岁，因"左侧阴囊下坠伴胀痛不适1天"入院。

2、入院症见：患者神志清楚，精神较好，面色红润等一般情况好，左侧阴囊下坠及胀痛不适，无明显尿频、尿急、尿痛，无腰痛，无明显疼痛感，今来我院就诊，查彩超阴囊：左侧精索静脉曲张，睾丸未见异常声像及血流，今为进一步诊治，门诊拟"左侧精索静脉曲张"收入院，胃纳、睡眠可，大小便正常。

3、既往体健，否认有食物及药物过敏史。

4、查体：T36.9℃ R20次/分 P70次/分 BP117/48mmHg,生命体征平稳，心肺无明显异常。双肾区无隆起，无压痛及叩击痛，双输尿管行程无压痛，膀胱区无隆起。左侧阴囊下坠状，在左侧阴囊外侧可见扭曲之怒张静脉，呈蚯蚓状，增加腹压时加重，精索增粗，可扪及团块状肿物，平卧后减轻，站立时加重，左侧睾丸附睾稍小，质地软，无压痛，右侧未见明显曲张静脉，包皮长，龟头不能完全外露，包皮不能上翻，阴茎发育基本正常。

5、彩超阴囊：左侧精索静脉曲张，睾丸未见异常声像及血流。

【西医鉴别诊断依据】

与附睾结核相鉴别：

支持点：二者虽均有阴囊坠胀疼痛。

不支持点：但附睾结核时触诊可扪及附睾肿块，输精管增粗、变硬，呈结节状，多有结核病史或结核接触史。而精索静脉曲张扪及肿块质软，扭曲成团。

【诊疗计划】

1、按外科常规II级护理。

2、普通饮食。

3、完善入院各项检查，心电图、泌尿系及肝胆脾胰腺B超，肝肾功能等。

4、择期手术治疗左侧精索静脉曲张，拟定行腹腔镜左侧精索静脉高位结扎术。

5、术后中医治疗： 以活血化瘀，行气止痛为法。方拟桃红四物合失笑散加减：

桃仁10 红花5 生地10 赤芍15

当归10 川牛膝10 蒲黄10 五灵脂10

延胡10 川芎5 地龙10 鸡血藤10

6、护肾生精治疗。

7、辨证调护： 磁珠压耳穴激发生命力，忌生冷饮食、注意保暖，保证充足睡眠，保持心情畅快等。

（更多病例交流请加爱爱医病例中心交流QQ群1：278215820 ，QQ群2：95381573，有什么意见或建议也可反馈到爱爱医客服QQ：1345823323）

病例来源：临床