TAG

RSS订阅

收藏本站

设为首页

当前位置:读医学网 > 医学病例 > 外科病例 >

病例讨论:肺脓肿病例一例

发布时间:2014-05-15 09:54 类别:外科病例 标签:肺部 病灶 发热 肺脓肿 来源:爱爱医论坛

【主诉】

患者,女,50岁,因反复咳嗽,咯痰45年,发热7天,于2006年7月1日入院

【现病史】

45年前出麻疹后经常咳嗽?咯痰,冬季症状加重,未进行系统治疗?近2年来每逢着凉上述症状即出现,伴喘息,经静点抗生素症状可得到缓解?近7天因着凉咳嗽?咯痰加重,咯黄色粘痰,时有胸闷?胸痛,寒战?发热,体温最高39.0℃,呼吸困难,不能平卧,无咯痰带血,无恶心?呕吐,无腹痛?腹胀及腹泻,饮食睡眠欠佳?曾先后静点头包他定、左氧、依替米星等,口服地塞米松片(具体剂量不详)病情不见好转,逐渐加重咯黄色脓性痰,为进一步治疗入院?

【查体】:

体温38.7℃,血压120/80mmHg?急性热病容?一般状态差?发育正常,营养中等?呼吸急促?神志清,体位自如,查体合作?皮肤粘膜无黄染?出血点及皮疹?周身浅表淋巴结不大?口唇发绀?咽部充血,扁桃体不大?颈部对称,气管居中,甲状腺不大?胸廓对称,左侧呼吸运动及语音传导减弱,呼吸音减弱,右下肺叩诊呈浊音,可闻及湿罗音?心界不大,心率:108次/min,心音低钝,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音?腹部平坦,肝脾不大?双下肢轻度浮肿?

【实验室检查】:

血常规白细胞30.5×10 9 /L,分叶核94.2%,血沉76mm/h,肝肾功能正常

血清钾2.39mmoL/L,血清钠123.0mmoL/L?7月2日肺CT提示左下肺中叶中心型肺癌,双肺内转移,左胸腔少量积液

7月2日胸片左第4前肋以下致密增浓影,左侧位密度不均,右下肺及肺门旁可见病灶,左肺门显示不清,右肺及纵隔未见异常

7月6日胸片左肺第4前肋以下呈一致性高密度影,上缘模糊,右侧第2前肋以下及右膈上见团片状高密度影,边缘不清,右肺门影不大,左肺门显示不清?

7月10日及7月17日胸片左肺中下野呈大片状阴影,部分不均,上缘呈弧状突出,右肺第2前肋间及右下野见类圆形阴影,部分密度变淡,心缘不清

7月20日胸片右肺上叶尖段见4.0cm×4.0cm大小圆形影,其中央呈不规则透亮区,右下叶基底段及左舌段及左下叶基底段见大片状影,其内可见多个不规则透光区?

7月26日胸片除上述改变外,双肺可见有新浸润病灶出现?

【临床讨论】

【放射线科医生】:

本例中年女性?因畏寒?发热,咳嗽,咯黄色脓性痰入院?胸部X线片出现密度增高影,两肺均有病灶出现,其间可见透光区?同时出现两肺改变的疾病有:

(1)肺转移性肿瘤:肺转移肿瘤较小时很少出现症状,特别是血行性转移,咳嗽和痰中带血并不多见?血行转移肿瘤最常见的表现为多发的圆形病灶,轮廓清楚光滑,密度均匀,病灶大小可不一致?肺转移性肿瘤可以出现空洞,可为厚壁或薄壁;本例虽然有两肺同时出现的病灶,病灶变化快,支气管镜检查无明显阳性所见,病人以感染为主要临床表现,目前未发现肿瘤原发病灶,故考虑肿瘤的可能性不大?

(2)淋巴瘤肺内病变:淋巴瘤是全身淋巴组织的恶性肿瘤?淋巴瘤的胸部X表现分为继发性与原发性肺淋巴瘤?继发性淋巴瘤最常见的表现为纵隔和肺门淋巴结的肿大,自肺门沿着支气管和肺血管周围的淋巴组织,向肺的间质内浸润,呈放射状的条状模糊影,病变可为一侧或双侧性,通常不对称?侵犯肺实质的淋巴瘤表现为单个或多个结节或肿块?肺实质肿块可以坏死形成空洞,空洞形态不具有特征性,可为厚壁空洞或薄壁空洞?肺门肿大的淋巴结病变也可以压迫支气管引起肺不张?原发性肺淋巴瘤表现为肺实质内肿块,发现病变时通常肿块已经不小?肿块密度均匀,轮廓比较清楚?本例发热,周身浅表淋巴结不大,1年前胸片示左下肺已有慢性炎症改变,可除外淋巴瘤所致的肺内改变?

(3)肺脓肿:有急性肺炎的表现,中毒症状比较明显,发病后1周可有大量脓性痰咳出,若为厌氧菌感染痰带有臭味?病人可有咯血?肺脓肿分为急性慢性与血行迁徙性?血行迁徙性肺脓肿绝大多数致病菌是金黄色葡萄球菌?多发生于婴幼儿及老年人?表现为两肺多发性片状增密阴影,边缘模糊?两肺边缘较清楚的多发性圆形或椭圆形结节状致密阴影,可见结节病灶液化含液平的脓肿形成,一些病灶可吸收好转,另外又有新的结节状病灶和液化出现?本例虽然不是婴幼儿和老年人,因为自己不按医嘱用药,滥用抗生素及肾上腺皮质激素导致机体抵抗力下降,出现血行迁徙性肺脓肿的机会增大?

【内科医生】:

本病特征如下:中年女性?平素有慢性支气管炎病史多年?近2年一直咯黄色痰?此次以受凉为诱因出现畏寒?发热,咯大量带有臭味脓性痰,呼吸有臭味?血常规提示感染性改变?X线胸片两肺可见致密增浓影病灶,病灶变化快,有的有空洞,考虑有以下几种疾病的可能:

(1)肺部肿瘤:多见于中年以上,早期无症状,肺部可见孤立球形病灶,边界较明显,有不同程度的毛刺状阴影,轮廓可凹入或呈分叶状,肿块密度均匀,少有空洞形成,周围型支气管癌邻近肺野内可出现小节段性肺炎和肺不张,支气管镜检可见新生物;本例1年前肺部已见阴影,病人未经任何治疗,一般状态好,以着凉为诱因出现发热?咳嗽?咯黄色脓性痰,肺部病灶突然快速变化,5次痰检未查到癌细胞,本病的可能性不大?

(2)肺结核球:以单发多见,有时也可多发,直径在1.5cm以上,胸片见结核球为干酪性病灶,球内部有钙化物质或空洞形成,附近肺野多有结核病灶,约半数病人无明显症状,其余有咯血?胸痛?肩背痛?咳嗽?咯痰及发热?倦怠?体重减轻?盗汗等结核中毒症状;本例虽然有发热,无结核中毒症状,肺部阴影特点不符合肺结核球改变,可除外本病?

(3)肺炎性假瘤:本病比较少见,女性多于男性,多发生在右肺?常见的症状有痰中带血丝?咯痰?发热与胸痛,消瘦也较常见,也可无症状?胸片边缘清晰的圆形阴影,多为单发,偶有多发?一般不侵犯周围肺组织与胸膜?病灶大小不一,其中罕见空洞形成或钙化?积极行抗生素治疗短期内逐渐消失,如炎症病灶已经机化,病变长期静止不变的良性经过;本例发病急,发热,咯黄色脓性痰,肺部病灶变化快,很快出现多发病灶,病人一般状态差,可除外本病?

(4)肺曲菌病:多继发与肺结核空洞?支气管扩张?肺脓肿或肺囊肿的基础上,原发感染少见?好发于肺的上叶,位于下叶者少见,常由曲菌聚集而成?诊断依据有反复痰中带血,痰检镜下可见曲菌孢子,多次培养有致病性曲菌,病理活检证实;本例多次痰培养及痰查脱落细胞未见致病性曲菌,既往无肺结核病史,可除外本病?

(5)肺脓肿:起病急,多有畏寒发热,咯脓性带有臭味痰或血性痰,血常规白细胞明显增高?胸片肺部圆形或卵圆形阴影,常为单发,有时为多发?常有脓腔形成,脓腔周围多伴有不同程度炎症浸润,脓腔内可见液平面,病灶边缘模糊而不规则,本例既往有慢性支气管炎病史,病情反复发作,近2年病情加重,经常自己滥用抗生素导致细菌耐药,一旦机体抵抗力下降,病情急剧恶化?本例血常规检查提示重症感染?不除外金黄色葡萄球菌肺炎?此种肺炎来势凶猛,病情变化快,出现多脏器转移性化脓性病灶,一般抗生素治疗无效?建议给予β-内酰胺类抗生素泰能0.5g每日3次静滴?痰有臭味表示合并厌氧菌感染同时给予甲硝唑抗厌氧菌治疗?可少量输新鲜血以提高机体免疫力,病情稳定后可考虑手术治疗?

胸科医生:本例中年女性?有明确的慢性支气管炎病史?每年冬季均有发作,病情逐年加重?近2年每年冬季咳嗽咯痰明显,无规律应用抗生素及肾上腺糖皮质激素,1年前右下肺可见片状阴影,肺部阴影变化快,发热,咳嗽?咯黄色脓性痰,肺脓肿诊断成立?目前按内科医生意见治疗?待病情平稳后可考虑手术治疗切除病灶?

【诊治结果】

病人入院后咯大量带臭味脓性痰,每日痰量300ml,痰液分层?痰培养出分枝杆菌生长,对利福平?万古霉素?庆大霉素?头孢拉啶?亚胺培南敏感?给予亚胺培南0.5g,8h1次静滴,沐舒坦30mg每日2次静滴,甲硝唑0.2,每日2次静滴?同时给予营养支持及对症治疗?7月11日体温恢复正常?

7月12日支气管镜检查右肺主支气管及各分支气管?左侧肺主支气管及上叶分支气管未见异常?左肺下叶分支气管开口正常,可见有脓性分泌无溢出?

9月15日在全麻下行左肺下叶及上叶舌段切除术,术中见胸腔广泛粘连,呈闭锁胸腔

?切除肺组织病理结果为肺炎性假瘤?

术后病人恢复较好,随访9个月一直无咳嗽咯痰,能正常工作?

【讨论】

肺脓肿在临床上较多见?虽然治疗时间较长,但像本例这样肺部阴影变化快,发展迅速病例不多见?发病初期由于肺部变化多端的肺部阴影,给诊断带来了很大的麻烦?出现这种变化考虑与病人既往有慢性支气管炎病史,呼吸道防御能力低下,自行间断不合理应用抗生素,导致细菌耐药变异,在无合理应用抗生素的条件下服用肾上腺糖皮质激素导致病情加重,出现了难以控制的局面?本病例讨论目的在于提醒各位同仁,要合理应用抗生素,不要滥用肾上腺糖皮质激素?否则,若引起重症感染会带来很大麻烦?

病例来源:爱爱医论坛