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【一般资料】

患者女性，58岁，教师。

【主诉】

以“咳嗽、咳痰6个月，活动后气喘2个月”于2009年7月31日人院。

【现病史】

患者6个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰少，不易咳出，为白色黏痰，偶夹杂少量黄痰，无发热、胸痛、咯血，无乏力、盗汗、胸闷等不适，到当地医院就诊，查胸片未见异常，给予抗炎治疗(具体用药不详)后，痰量减少至消失，但仍有问断干咳，未予重视。2个月前开始出现活动后气喘，快走及爬楼时明显，就诊于我院门诊，查胸片提示左侧胸腔积液。收住进一步诊治。病程中患者无流涕、鼻塞、咽痛，无夜间阵发性呼吸困难，无咯粉红色泡沫样痰，无恶心、呕吐，无溃疡、皮疹及关节痛，无雷诺现象。食纳睡眠可，大小便如常，发病以来体重减轻约5kg。

【既往史】

否认既往其他病史。

【体格检查】

T:36.7 ℃ ，P:95次／min，R:22次／min，BP:148／92 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，SpO2 95％(未吸氧)，神志清楚，口唇无发绀，气管尚居中；左侧胸廓略饱满，触觉语颤左侧减弱，左下肺叩诊呈实音，左下肺呼吸音减弱，双肺未闻及湿性啰音及哮鸣音；双下肢无水肿。

【辅助检查】

血常规WBC 3.4 X 109／L，中性粒细胞58.4％；血CEA、CYFRA21-1正常，NSE 23.98 ng／mL；血ANCA阴性；自身抗体全套阴性；血C反应蛋白(CRP)正常；血沉26 mm／1h末；动脉血气分析：pH7.44，P02 74 mm Hg，PC02 41.3 mm Hg；血ACE 233.5 U／L(24～139 U／L)；血钙2．4 mmoL／L，24小时尿钙12.08 mmol；PPD皮试阴性；心电图正常；肺功能提示小气道气流受阻；x线胸片示左侧胸腔积液，两肺可疑小结节影(图1)，建议CT检查；胸部CT见两肺沿支气管血管束分布的小结节影，部分融合成片状，两中上肺居多，伴左侧胸腔积液(图2和3)；胸部超声示左侧胸腔腋后线第7肋以下液性暗区，最大前后径7.15 cm；胸水常规示淡黄色胸水，WBC 1.7 X 109儿，淋巴细胞占80％，中性粒细胞占20％；蛋白定性(+)；胸水生化示总蛋白56.9 g／L，白蛋白34.9 g／,球蛋白22 g／L，白／球1．59，LDH 226 U／L，ADA 55.7 U／L；胸水CEA 0.62 ng／ml。；胸水r-干扰素298 ng／L；胸水找抗酸杆菌2次阴性；胸水r-干扰素298 ng／L；胸水找抗酸杆菌2次阴性；胸水找脱落细胞2次阴性；电子支气管镜检查示主支气管、各叶、段支气管管腔通畅，黏膜光滑，未见出血及新生物，活检见上皮样肉芽肿性病变，未见明确坏死，抗酸染色未见明确病原体，刷片未见抗酸杆菌。

【诊治经过】

入院后给予胸腔穿刺、胸水化验。结合病史及各项检查结果，临床诊断为XXX(此处隐藏4个字），给予糖皮质激素治疗后症状好转，带药出院，门诊随访。至今随访1年余，患者症状缓解，胸水吸收，两肺小结节影较前明显吸收消散。图l胸片示：左侧胸腔积液 图2胸部CT：沿支气管血管束分布的小结节影 胸部CT：右侧肺门淋巴结增大，左侧胸水形成 图4病理切片：上皮样肉芽肿(HE×200)

【请教】

1、说出该病例的诊断及诊断依据

病例来源：爱爱医论坛