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口眼干、胸腔积液、右下肢疼痛

发布时间:2014-05-15 09:49 类别:外科病例 标签:阴性 胸腔 抗原 心包积液 气促 来源:爱爱医论坛(含图)

病历摘要

患者男性,75岁,退休干部。因活动后气促伴双下肢浮肿15 d,加重伴咳嗽、咳白黏痰4 d,于2012年3月1日入院。患者于15 d前无明显诱因出现活动后气促,走平路几十米即气促明显,休息10——20 min后气促可缓解,伴夜间右下肢疼痛不适、颜面及双下肢浮肿。于2012年2月19日到我院血管外科门诊就诊,诊断为右下肢动脉硬化闭塞症,予以抗血小板(肠溶阿斯匹林50 mg bid)及我院自制中成药活血化瘀(德纳40 mg qd,通塞脉6片tid )治疗1周后,无明显好转。2012年2月26日无明显诱因出现咳嗽、咳白黏痰,晚上感左侧肋骨下有隐痛,持续2——3 min可自行缓解,遂再次到血管外科就诊,行双下肢血管彩超示:左下肢腘静脉稀疏血栓形成,双下肢深静脉瓣功能不全,双下肢血流速度明显减低。继续上述药物治疗,症状仍无好转。于2012年3月1日到我院内科门诊就诊以“胸腔积液查因”收入我科。起病以来,无发热、头痛、头晕;无咯血、胸闷、夜间阵发性呼吸困难;无脱发、关节痛、口腔溃疡及光过敏现象。患者精神、食欲稍差,感全身乏力,睡眠欠佳,二便正常,体重无明显改变。既往有高血压病史30余年,血压最高达180/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),自诉血压控制尚可。自2011年11月起,多次彩超诊断为“右下肢动脉硬化闭塞症,双侧颈动脉狭窄”.有眼干、口干病史6个月余。无肝炎病毒感染、艾滋病等传染病病史。吸烟30余年,平均1包/d.无抗乙酰胆碱药物如阿托品等用药史及职业病接触史。无淋巴瘤等特殊家族史。

入院时体格检查:体温36.5 ℃,脉搏94次/min,呼吸22次/min,血压140/80 mm Hg,脉搏容积血氧饱和度(SpO2)91%,慢性病容,神志清,全身皮肤干燥,黏膜无黄染、出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,口唇无发绀。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺未触及肿大,颈静脉充盈。胸廓正常,双下肺语颤稍减弱,双下肺叩诊呈实音,双肺呼吸音低,偶可闻及少量干湿啰音。心界向左扩大,心率94次/min,律齐,无杂音。腹平软,无压痛,反跳痛,肝脾肋下未触及,肝区及区双肾无叩痛。脊柱、四肢无畸形,活动欠灵活,双下肢凹陷性水肿。

辅助检查:多次查血常规:白细胞(2.4——10.8)×109/L,血红蛋白85——100 g/L ,红细胞(2.7——3.3)×1012/L,血小板(279——340)×109/L,中性粒细胞0.567——0.877.尿常规:pH6.0,尿蛋白定性1.0 g/L,尿比重1.010,尿隐血(-)。粪常规:正常,隐血(-)。24 h尿蛋白定量:394.00 mg,24 h尿量:4050 mL.血沉:97 mm/1h.血清乳酸脱氢酶(LDH):322.5 U/L.生化检查:肌酐、尿素氮均正常,白蛋白27.7 g/L,球蛋白41.5 g/L,谷丙转氨酶116.7 U/L,谷草转氨酶89.9 U/L,血总胆红素及直接胆红素正常,钾离子(共12次)2.65——3.15 mmol/L.多次血气分析(鼻导管给氧约4 L/min):酸碱度(pH)7.455——7.586,PaCO220.6——40.5 mm Hg,PaO2 50.56——106.1 mm Hg,血氧饱和度(O2SAT)90.90%——98.2%.血免疫检查:血清IgG 14.00 g/L,血清补体C3 0.98 g/L(正常值0.85——1.93 g/L),类风湿因子(RF)(-),糖链抗原19-9、神经原特异性烯醇化酶、癌胚抗原、糖链抗原242、铁蛋白、人绒毛膜促性腺激素、甲胎蛋白、游离前列腺特异性抗原、前列腺特异性抗原、癌抗原125、生长激素及癌抗原153等肿瘤12项均正常。ENA:SS-A(+++),Ro-52(+++),Sm及其他阴性。 抗抗体(ANA)∶阳性(1∶80),均质性。核周型抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA):阳性,非典型型。Ds-DNA,anti-Sm:均阴性。抗磷脂抗体:IgA阴性,IgG阴性,IgM阴性。两次痰培养+药敏:溶血性葡萄球菌,对利奈唑胺、莫西沙星、利福平、四环素及万古霉素敏感。多次胸水培养均无细菌生长。脑钠肽:139 pg /mL(正常<100 pg/mL)。两次D-Dimer定量:641 ng/mL和353 ng/mL(正常<300 ng/mL)。胸腔B超:双侧胸腔积液。心脏彩色B超:高血压心脏改变,主动脉硬化,主动脉瓣退行性变,心包积液(少——中量),左室顺应性减退,收缩功能测量正常范围。腹部(肝、胆、脾、胰、双肾、输尿管)彩色B超未见异常。胸部CT示双肺间质病变,慢性支气管疾患并肺气肿,肺大疱形成;双侧胸腔积液并少量心包积液(图1)。肺功能:(1)轻度阻塞性肺通气功能障碍。(2)舒张试验阴性。先后给予美洛西林/舒巴坦2.5 g q8h、美罗培南0.5 g q6h+万古霉素0.5 g q8h、头孢哌酮/他唑巴坦2.0 g q8h 静脉滴注抗炎治疗,并给予降压、抗凝、降血脂、吸氧及呼吸机辅助呼吸等治疗后,肺部感染得到控制,但双侧胸腔积液仍无明显变化。

图1 胸部CT示双肺间质病变,慢性支气管疾患并肺气肿,肺大疱形成;双侧胸腔积液并少量心包积液

病例来源:爱爱医论坛(含图)