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颅脑穿通伤相对少，约占颅脑创伤的0.4%,老年患者常更见。颅脑异物伤平时多见于爆力伤或意外性的冷器伤，以眶 - 颅穿通伤最多见。常由金属性或非金属性异物引起。颅脑穿通伤早期处理的重点在于清除异物，控制致命性的颅内出血和颅高压，以及防治继发性伤道和颅内感染，若处理不当，可导致致命性的后果。

【病例摘要】

【一般资料】

患 者， 男，68 岁。2011 年 7 月 10 日16:00 左右在马路上骑电动车不慎摔倒，被一棒状硬物从右眼的眶上缘刺入颅内，当即昏迷，急诊送来我院。

【检查】

神志昏迷，GCS 评分 5 分，血压137/85 mm Hg,呼吸 25 次 / 分，脉搏 90 次 / 分，双眼上眼睑皮肤挫伤，右眼眶上缘有木质棒状异物外露，右眼结合膜、球结膜外露，眼球外突，右侧瞳孔直径 2.5 mm,无光反射，左侧瞳孔直径 2.5 mm,光反射迟钝。

鼻腔及外耳道无出血。左侧肢体偏瘫，肌力 0 级，未引出病理反射。头颅 CT 检查：右眼异物刺入颅内，颅底穿通骨折（见图 1）。由于异物刺入脑内约 5 —— 6 cm,为了弄清异物与血管的关系，紧急作 CT 血管造影（CT angiography,CTA）检查，发现右侧大脑中动脉起始部受压移位，管腔变窄，大脑中动脉主干及分支显影较淡（见图 2）。

【诊断】

右眶 - 颅穿通伤。立即在全麻下手术。取右侧额颞顶部行马蹄形切口，额颞骨瓣开颅，切开硬膜并翻向颅底，缓慢吸取侧裂池、额底脑脊液，使脑组织塌陷，用脑压板牵开颅底及侧裂，可见一根树枝从右视神经管上方进颅，插入右侧大脑中动脉的起始部。分离并暴露右侧颈内动脉及视神经，解剖侧裂池，暴露颈内动脉分叉及大脑中动脉、大脑前动脉的起始部。

在暴露异物尖端时颅内出血，由于事先准备了动脉临时阻断夹，及时阻断出血的动脉，将树枝从右侧眼眶插入处拔除，见树枝全长 8 cm,前端削锐分叉（见图 3）。检查右侧大脑中动脉起始段，重新调整阻断夹在右颈内动脉及大脑前动脉 A1 段 , 检查大脑中动脉见起始部两侧有破裂口，并用 7-0 缝线修补中动脉两侧破损口，并用肌肉环形包裹。

松开临时阻断夹，见右侧大脑中动脉无再出血。清创颅内穿通口，清除树技拔出时遗留下的树皮。颅内用双氧水、含庆大霉素生理盐水反复冲洗。用肌肉及生物耳脑胶填塞前颅底穿通口。减张缝合硬脑膜，去骨瓣减压，硬脑膜外置管引流，分层缝合头皮。然后清创眼部，见颞上方巩膜板层裂开，在裂开下方见有一似树皮样异物一枚并取出，用 7-0 线将裂开的板层巩膜及结膜组织间断缝合。

用万古霉素冲洗眼眶及异物进入区域，7-0 线缝合眶隔，球后注射万古霉素，单眼加压包扎。术后头颅 CT 复查，无继发性颅内出血（见图 4）。经抗炎治疗，患者未发生颅内感染及脑脊液漏。出院时原左侧肢体肌力从 0 级恢复到 3 级，右眼视力能眼前数指。随访 10 个月，患者生活自理，右眼视力恢复正常。

【讨论】

本例是骑电动车摔跌后被路边刀削过的树枝从右眶刺入，经过右眼眶上壁内侧骨质穿进脑内。进入脑内的树枝尖端被刀削成斜面并分叉，分叉处将大脑中动脉夹住，损伤了动脉的两侧动脉壁。由于分叉的树枝如同发夹夹住了损伤的大脑中动脉，所以脑内未见出血。

术前我们为了弄清异物与血管的关系，特地做了 CTA,发现动脉受压变形、变细。手术时先暴露出异物及能解剖异物沿途的脑池等间隙 , 万一拔除异物大出血时可供临时阻断的动脉。本例术中见到树枝从右侧神经管上方进颅，插入右侧大脑中动脉的起始部。

在暴露异物尖端时颅内出血。由于我们事先准备了动脉临时阻断夹，及时阻断出血段的动脉，将树枝从右侧眼眶插入处拔出颅外。重新调整阻断夹，将动脉夹夹在右颈内动脉及大脑前动脉 A1 段检查发现。大脑中动脉被异物夹处两侧壁有破裂口。立即做了动脉修补，避免了术中致命的大出血或损伤血管所造成的致残。通过本例的成功救治，我们有以下几点体会：

1. 术前必须正确的评估，充分了解受伤的部位，异物伤及范围和周围的组织，如血管的关系等。有条件应作 CTA 及 CT 三维重建。

2. 手术前的充分准备：手术前作好一个周密详细的手术方案及应急的措施和物质的准备，如备血、动脉临时阻断夹、血管吻合的器械及修补颅底穿通口的生物胶等材料。

3. 术中要尽量清除异物的碎片，特别像本例的树皮性异物，同时用双氧水加含抗菌的生理盐水反复冲洗穿通道及颅内，预防感染的发生的。另外对穿通口处要根据口的大小，采用合适的修补材料紧密封阻，防止脑脊液漏。本例采用肌肉加耳脑生物胶粘合，取得了很好的效果。

病例来源：中华脑血管病杂志