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【一般资料】

女，55岁。

【主诉】

因反复右上腹疼痛4年、发作1周入院。

【现病史】

患者4年前无明显诱因出现右 腹疼痛，向右肩背部放射，无寒战、高热等 曾到我院就诊，诊断为“慢性胆囊炎并胆结石”，未经系统治疗 1周前再次出现右上腹疼痛来我院就诊，要求手术。

【既往病史】

无肝炎等病史。

【查体】

体温37℃，脉搏70／rain，呼吸19／rain，血压120／70 mmHg。巩膜及 身无黄染，无肝掌 腹部平坦，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏不大，移动性浊音阴性。血红蛋白98 g／L，血白细胞12×10 ／L，丙氨酸转氨酶(ALT)53．9 U／L，y-谷氨酰转移酶(GGT)561．9 U／L，碱性磷酸酶(AI P)355．1 U／L，总胆红素14．2 I~mol／L，直接胆红索5．4 t．unol／I ，问接胆红素8．8 Ixmol／L，肾功能及血电解质jF常 心电图及x线胸片正常。于人院第2天干t胆囊切除术，术中肉眼未发现肝脏异常及腹水增多。术后病理报告：慢性胆囊炎并结石。术后患者逐渐m现腹胀、食欲缺乏，术后第5日腹胀加重，出现咳嗽、双下肢水肿。

【腹部B超示】

腹腔积液约800 mL；X线胸片示：双侧胸腔少量积液：复查肝功能：总蛋白52．4 g／L，白蛋白21．1 g／L，总脾红素65．1 ttmol／L，直接胆红素35．4 Ixmol／L，间接胆红素29．7 Ixmol／L，ALT 18 U／L，ALP 465．2 U／L，GGT 548．6 U／L，血钙1．9 mmol／L，血淀粉酶正常。腹腔穿刺液常规：呈金黄色，白细胞l50×10。／L，余正常。甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒血清标志物均阴性。给予补充白蛋白、输血等治疗无好转，考虑可能有胆漏存在，术后l5天行剖腹探查术。术中除见腹腔内金黄色腹水外．探查腹腔脏器未发现异常。为明确病因，于首次术后40灭行肝穿刺活检，

病理检查报告：慢性肝炎并肝损伤。随后患者病情进一步加重，双下肢高度水肿，胸、腹水增加，重度黄疸，血清蛋白持续下降，于胆囊切除术后50天死亡。患者死亡后引发医疗纠纷，经市医学会医疗事故技术鉴定专家委员会鉴定，否定医疗事故：经医患双方调解，医院给予患方一定经济补偿后解决纠纷。

【讨论】

慢性帆囊炎并结石是外科常见疾病，手术切除胆囊是治疗此病的有效方法。此例术后出现严重而难以纠正的低蛋白血症和大量的胸水、腹水及阻塞性黄疸，最终导致死亡：回顾病史，无急慢性肝炎病史，但术前ALT、ALP、GGT有不同程度升高，提示肝功能有损害，但没有引起医生的足够重视。在手术应激刺激下诱发低蛋白血症、肝功能衰竭。术后肝穿刺活检病理检查证实为不明原因的慢性进行性肝脏疾病，根据病史及临床表现考虑存在轻度的胆汁性肝硬化。胆汁性肝硬化分为原发性和继发性，本例不存在引起继发性的胆’总管结石、胆管闭塞及狭窄等疾病，故推测为原发性。原发性胆汁性肝硬化以肝脏内进行性小胆管毁损伴门静脉炎症、慢性胆汁淤积为特点，是自身免疫性疾病的一种类型，多见于35～65岁女性，预后差异很大而不可预见，目前主要采用对症及支持治疗’ 。本例无明确手术禁忌证，胆囊切除术不是导致死亡的主要原因，但是诱发因素，肝功能有损害时，患者手术耐受性降低，手术可能加重肝脏负担，甚至导致肝功能失代偿 ，应引以为戒。本例提示，对有肝功能轻中度异常且原因不明者，要考虑原发性胆汁性肝硬化的可能，谨慎行肝胆手术。

【参考文献】

[1] 王吉耀．肝硬化[M ／／陈灏珠．实用内科学：下册．12版．北京：人民卫生出版社，2006：1983．2000．

[2] 石景森，杨毅军．急性胆囊炎[M]／／黄洁夫．腹部外科学．北京：人民卫生出版社，2001：1369-1377

病例来源：爱爱医