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【一般资料】

男性76岁

【主诉】

反复右侧上下肢无力1天现病史：患者今天早上在走路时突感右侧上下肢无力，右手做事有笨拙感，右下肢抬腿费力，行走不稳，无明显肢体麻木、抽搐、头痛、头晕、饮水呛咳、口齿含糊等症状，休息约30分钟左右右侧上下肢无力感缓解，未予治疗；下午坐着休息时再次出现类似的右侧上下肢无力，持续约1小时后自行缓解，为求进一步治疗，收住我科。

【既往病史】

40年的吸烟史，平均20支/天，不喝酒。发现高血压病10年，现服用厄贝沙坦片150mg，1次/天治疗，血压控制基本正常。

【查体】

BP145/80mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，无面舌瘫，颈软，四肢肌张力正常，痛觉对称，四肢肌力Ⅴ级，腱反射（++），双侧病理征阴性。心肺体征阴性。

【辅助检查】

- 影像学检查

头颅CT：未见异常。头颅MRA：未见异常。

颈动脉B超：两侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成。

ECG：1）窦性心律；2）ST-T段变化。

心脏彩超：EF59%，左室略扩大，左室舒张功能减低。

【实验室检查】

血常规：正常血糖：正常血脂：TC 6.5mmol/L，LDL 4.00mmol/L凝血功能：正常

【诊断】

分类：缺血性脑血管病病因诊断（TOAST分型、中国缺血性卒中CISS分型）

TOAST分型：大动脉粥样硬化性中国缺血性卒中CISS分型：大动脉粥样硬化颅内外低灌注/栓子清除下降入院后治疗上用拜阿司匹林片（100mg，1次/天） ，氯吡格雷片（75mg，1次/天）联合抗血小板聚集，立普妥片强化降脂，中成药针改善循环，继续用厄贝沙坦片控制血压及对症治疗， 患者未再出现右侧上下肢无力症状。，治疗7天后停用拜阿司匹林片，后一直用氯吡格雷片（75mg，1次/天）维持治疗，患者病情稳定出院。

【讨论】

短暂性脑缺血发作（TIA）是临床常见的脑血管病，很容易进展成为脑梗死。TIA后7d脑梗死的发生率可达8%～10.5%，其中一半发生在2d内；Johnston等2007年提出“ABCD2”评分法，可以预测TIA后短期脑梗死的发生。根据此评分法既往研究显示：高危（6～7分）、中危（4～5分）和低危（0～3分）的患者在TIA后2d内脑梗死的发生率分别为8.1%、4.1%和1.0%，因而TIA患者“ABCD2”评分值越高，短期内进展为脑梗死相对越高；另外Essen评分是近年来评估卒中复发风险的另外一个好模型，并且在中国人群中进行了初步的临床效度验证。按照Essen评分，患者的卒中复发风险可分为低危（0～2分）、高危（3～6分）和极高危（7～9分）。根据“ABCD2”评分及Essen评分，该患者属于高危群体，应选用更强的抗血小板药物，如氯吡格雷75mg，可以更多预防包括卒中在内的缺血性事件再发。

病例来源：爱爱医