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反应迟钝、行为异常3天

发布时间:2014-05-15 11:11 类别:神经科病例 标签:患者 脑脊液 家属 结核性脑膜炎 会诊 来源:医学教育网

【主诉】

反应迟钝、行为异常3天

【现病史】

患者,男,63岁,因“反应迟钝、行为异常3天。”入院。10天前有发热、咳嗽等,具体情况不详,后有全身乏力,无咳嗽。查体:T:不升℃P:56次/分R:22次/分BP:165/85mmHg,神志模糊,唤之有反应,自身、人物定向、计算力均差。口角左歪,右侧鼻唇沟变浅,伸舌居中,口齿含糊;两侧瞳孔等大,直径0.3cm,光反射迟钝,眼球活动自如,两侧上颌窦有压痛。颈软,气管居中,呼吸运动规则,两肺呼吸音清,无罗音。HR:56次/分,律齐,未闻及明显杂音,腹部平软,肝脾肋下未及,肠鸣音正常存在。四肢肌张力稍有增高,尤其是双上肢,并可见震颤。右下肢轻瘫试验阳性,余上肢肌力5级。双侧巴氏征阴性,克氏征阴性,双指鼻试验尚稳准。

【辅助检查】

头颅CT:脑积水血象示白细胞15.5*10^9/L,中性粒细胞比例94.8%,血红蛋白131g/L,血小板209*10^9/L。

【治疗情况】

入院后予.吸氧、心电监测予阿昔洛韦针联合氨苄西林舒巴坦抗感染治疗,予醒脑静针醒脑开窍;予甘露醇注射液控制颅内压,同时维持水电平衡等治疗,行脑电图:各区稍多散在至短程出现中高幅慢、尖-慢活动,中度异常脑电图。腰穿示脑脊液压力310mmH2O,脑脊液报告示:潘式试验阳性,淋巴细胞占79%,白细胞:0.040*10^9/l,总蛋白0g/l,糖0.54mmol/l,氯:99.9mmol/l,LDH:117IU/L降低,ADA:8IU/L升高,薄膜试验阴性。不排除结核性脑膜炎可能。入院后患者意识逐渐由模糊转入中度昏迷,3月27日晚上出现心律下降至36-39次/min,呼吸深浅不一,经阿托品0.5mgivst等抢救措施后心律回升50-70次/min,并改甘油果糖q12h,甘露醇q6h交替使用,目前患者患者仍神志不清,中昏迷,无呼吸困难,T不升,无肢体抽搐。查体:BP:150/90mmHg,两侧瞳孔不等大,右侧直径0.3cm,左侧直径0.25cm,对光反射基本消失,颈抵抗,心律齐,双肺呼吸音粗,无罗音,四肢肌张力增高,肌力不配合查测,肢体活动少,双侧巴氏征未引出,克氏征阴性。已请感染科会诊,指出结核性脑膜炎依据不足,建议院内专家会诊或上级医院会诊。患者家属因经济原因暂不去上级医院及ICU,现讨论患者诊断及下一步处理方案。

主治医师:患者起病前有发热、咳嗽史,以“反应迟钝、行为异常3天”为主诉入院,脑脊液压力高,患者意识有进行性下降,头颅CT有脑积水,影像学不支持脑血管意外,血常规示白细胞及中性粒细胞升高明显,且体温不升,考虑颅内感染,根据脑脊液生化低糖、低氯不排除结核性可能,但脑脊液中蛋白少,薄膜试验阴性不支持,颅内感染性质难定,若家属同意可予远程会诊。目前患者心律慢,甚至降至30次/分左右,双侧瞳孔欠等大,光反应差,考虑颅内高压所致可能,存在随时脑疝危及生命风险,目前脱水剂剂量使用已较大,若家属同意及据脑外科会诊意见可行头颅MRI检查后行侧脑室外引流术,但目前患者家属拒绝,若患者出现呼吸、心跳骤停,需行气管插管,必要时转ICU治疗,估计患者预后差。

主任:根据患者病史,查体,及辅查情况,排除脑血管意外所致的意识不清,有发热、血象高,脑脊液压力升高,右侧肢体活动较左侧少,临床以意识障碍为主要表现,需考虑颅内感染,据脑脊液常规、生化检查,存在误差可能,感染性质尚不确定,另外不排除肿瘤可能,可动员家属远程会诊,但近两日为周末无会诊专家,只能延缓,目前有颅内高压,患者家属拒绝脑外科侧脑室外引流,治疗已脱水降颅压,联合抗感染为主,注意电解质平衡,患者有呼吸心跳骤停风险,必要时ICU会诊转科治疗。该患者预后极差。

其他医师同意以上意见:

1、诊断考虑颅内感染,性质待定,可远程会诊,治疗以脱水降颅压,联合抗感染为主,若家属同意可脑外科手术,必要时转ICU。

2、病情、预后向家属交待清楚。

3、目前病情危重,随时做好抢救准备。

【抢救情况】

患者,男,64岁,右侧肢体无力1小时入院。1小时前患者晚饭后散步途中,突感头晕、痛,继之右侧下肢无力,走路拖曳,右上肢感上抬无力,路旁休息中右上下肢无力继续加重,并出现视物成双、呕吐,急招出租车到院急诊,CT报告未见异常收入院。患者有高血压5年。

查体:T36.5℃,R20次/分,P75次/分,BP200/100mmHg,口唇无发绀,心肺(—),腹软,无包块,四肢无水肿医学教育网收集整理。[医学教育网整理发布]

神经检查:神志清楚,无失语、失用,说话稍呐吃;颅神经检查,睑裂右>左,瞳孔左2mm,右3mm,眼底无出血、水肿,双眼向左转动时左眼外展露白约4mm,并可见右眼水平性眼震。右侧鼻唇沟浅、额纹存在,双眼闭眼可,伸舌偏右,右上下肢肌力3级,肌张力高,反射活跃,右侧病理症(+),颈软,Kernig(—)

入院后给予补液吸氧,症状无好转。腰穿压力、常规生化正常。2小时后患者出现呕吐、头痛加剧,右侧肢体无力加重并麻木,查体发现患者左面部痛觉减退,左闭眼不全,皱额不全,右面及上下肢痛觉减退。立即给予甘露醇脱水,头痛呕吐缓解。6小时后,病人又出现头痛呕吐,继之呼之不应,压眶无反应,呼吸深长,双瞳孔缩小至1mm,四肢瘫痪,肌张力低,痛刺激无反应,急诊CT途中呼吸停止,10分钟后心跳停止。抢救无效死亡。

【病历分析】

1.该患者病变部位在什么地方,有哪些根据?

2.病因是什么?有哪些根据?

3.该病人处理措施有无不当之处?为什么?

4.为什么该患者辅助检查正常。

5.该患者死因是什么?

病例来源:医学教育网