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【一般资料】

男 17岁 学生

【主诉】

车祸致左踝关节肿痛伴活动受限3ｈ，余未诉其他明显不适。

【现病史】

体格检查：左踝关节内侧肿胀，压痛（＋），屈伸及内外翻活动受限，足背动脉搏动可触及，双侧膝、髋关节活动正常。余肢体未见明显异常。门诊X线检查示：左内踝裂缝骨折。门诊给予左踝关节“U”型石膏固定后患者离院。1d后患者出现左侧髂腰部剧烈疼痛，复来我院就诊。以“左踝关节内侧骨折、左侧髂腰部疼痛待查”收住入院。

【体格检查】

左踝关节查体同前，左侧髂腰部可触及一约4CM×7CM包块，包块质地较韧，不可推动，包块及其周围软组织压痛（＋＋＋），强迫屈髋屈膝体位，左侧髋关节被动伸直时髋部疼痛明显加重，股四头肌肌力Ⅱ级，左膝关节腱反射消失，左大腿前内外侧及左小腿内侧皮肤痛觉过敏，大腿近端内侧及股三角区左半侧皮肤感觉减退，提睾反射消失，足背动脉可触及。

【辅助检查】

急查髂腰部MRI示：左侧髂腰肌肿胀伴血肿（见图1）。

【诊断】

髂腰肌筋膜间室综合征。

【治疗】

急诊行左侧髂腰部血肿清除、血管神经探查术。术中选择髂腹股沟入路，沿左侧髂嵴做一约15CM切口，逐层分离，可见髂腰肌充血水肿呈暗红色，骨盆内侧壁与髂腰肌之间大量凝血块，清除凝血块约300ml，探查至骶髂关节未发现活动性出血，放置负压引流后逐层关闭切口（见图2）。

【处理】

术后用勃朗氏架抬高患肢，限制髋关节活动，并给予营养神经治疗。术后2周出院时，患者髋关节可主动伸直，股四头肌肌力Ⅳ级，左膝关节腱反射及提睾反射较弱，左大腿前内外侧及左小腿内侧皮肤感觉麻木，但较术前明显有所减轻。术后第10周随访，左下肢肌力及皮肤浅感觉基本恢复正常。

【讨论】

Tallroth于1939年所描述的髂腰肌损伤后出血，形成血肿导致股神经受压麻痹是关于本病的首次报道。随着临床病例的增多，人们逐渐认识到髂腰部血肿之所以会对局部的血管神经形成压迫，最终形成髂腰肌筋膜间室综合征，与该部位特殊的解剖结构有着密切的关系。

通过回顾解剖及其相关知识后发现：1）髂腰肌由髂肌和腰大肌组成，其筋膜与腹股沟韧带、髂耻梳韧带及髂骨形成了一个完整的骨筋膜间室。骨筋膜间室的上界为第4腰椎外侧，横突及髂嵴；下界呈锥形集中于股骨小粗隆；前壁为髂筋膜；后壁为盆筋膜及髂窝。而股神经、股外侧皮神经均从腰丛发出，行于腰大肌与髂肌之间，随同髂腰肌经肌腔隙入股。由此可见，髂腰肌与股神经及股外侧皮神经在腹股沟部都处于该间室内，从而为本病的发生提供了解剖学基础。

2）髂腰肌的主要功能是屈髋。髋关节屈曲时髂腰肌处于紧张状态，此时髋关节在暴力作用下突然被动后伸，暴力能量较大时会导致髂腰肌肌纤维撕裂，髂腰肌筋膜间室内出血，压力增高，压迫股神经及股外侧皮神经，从而出现患侧大腿前内外侧以及小腿前内侧感觉异常（初期表现为神经支配区痛觉过敏，后期神经功能丧失后表现为支配区感觉消失），股四头肌及缝匠肌肌力下降，膝关节腱反射消失等一系列神经受压症状。除上述原因，另有文献报道血友病患者出现髂腰肌血肿时可激发本病。此类患者常无明显的外伤史，髂腰部受到轻度损伤就可能出血形成血肿压迫神经血管，最终形成髂腰肌筋膜间室综合征。可见髂腰肌筋膜间室综合征的发生与患者凝血机制缺陷或障碍有一定的关联，这就提示临床医生在处理本病患者时，应重视血液系统的相关检查。

对于髂腰肌筋膜间室综合征的诊断，临床上具备以下条件就可诊断：1）外伤史，间接暴力牵拉刺激或直接暴力作用于髂腰部，出现局部压痛性包块；2）患侧呈屈髋屈膝的特殊体位，髋关节主动活动受限，被动伸直时髂腰部疼痛明显加重；3）出现股神经及股外侧皮神经受压症状，股四头肌肌力下降，大腿前内外侧及小腿前内侧感觉异常，膝腱反射减弱或消失；4）髂腰部多普勒超声、CT、MRI提示深部血肿形成。此外对于不典型的髂腰肌筋膜间室综合征，应结合病史，并借助影像学检查及实验室检查，与髂腰部的脓肿、肿瘤等疾病不难鉴别。

神经受压后的一个重要病理变化是明显的脱髓鞘变，因此神经功能的恢复与减压迟早有密切关系。轻度卡压性损伤，传导阻滞可持续数周或数月，预后多较良好。慢性卡压性损害，可发现轴突扭曲和朗飞结消失，使神经传导速度减慢，预后差。笔者参阅近10年关于髂腰肌筋膜间室综合征的文献，认为无神经受压症状的单纯的髂腰肌血肿可以考虑保守治疗，如行多普勒超声引导下穿刺引流术等。一旦血肿压迫相关神经形成髂腰肌筋膜间室综合征，应尽快手术，术后抬高患肢制动，防止肌肉牵拉损伤部位再次出血，并给予营养神经治疗。

此外，凝血机制障碍的本病患者，保守治疗无效时，应尽快改善凝血功能后手术治疗。结合本例患者，除股四头肌肌力下降、大腿前内外侧及小腿前内侧感觉减退、膝腱反射消失等髂腰肌筋膜间室综合征的典型表现外，还合并有大腿近端内侧及股三角区皮肤感觉减退，提睾反射消失，与生殖股神经损伤表现一致。而以往关于髂腰肌筋膜间室综合征的文献中，以股神经和股外侧皮神经的受压表现居多，经查阅文献目前尚未见到有关本病合并生殖股神经受压表现的论述。

究竟髂腰肌筋膜间室综合征是否可能导致生殖股神经受压，笔者查阅相关文献得知，生殖股神经起源于L1～L2脊神经前支，穿过腰大肌，沿其前面下降，在髂总动脉外侧、输尿管后侧分为股支和生殖支。股支沿髂外动脉下降，经腹股沟韧带深，在股血管鞘内沿股动脉外侧至股部，在腹股沟韧带稍下方穿股血管鞘前壁及阔筋膜，或自卵圆窝穿出，成为皮神经，分布于大腿内侧、股三角部的皮肤；生殖支为感觉、运动混合神经，于髂外动脉的外侧下降，发分支支配腰大肌，主干下降经腹股沟腹环，绕腹壁下动脉外侧进入腹股沟管。男性与精索伴行（女性与子宫圆韧带伴行）分布于睾丸引带、提睾肌、睾丸鞘膜及阴囊（或大阴唇）的皮肤。由此可见，对于髂腰肌筋膜间室综合征的患者，骨科临床医生在诊查时也应对生殖股神经作一定的重视，以免漏诊、误诊。

病例来源：中国中医骨伤科杂志