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右肢无力、言语障碍10天,加重1天

发布时间:2014-05-15 11:12 类别:神经科病例 标签:脑出血 病史 肌力 否认 屈伸 来源:爱爱医

病历摘要

患者,男性,64岁.退休干部.

主诉:右肢无力、言语障碍10天,加重1天.

现病史:患者10天前在家休息时无明显诱因下出现右侧肢体无力,感麻木,不能行走,不能言语,无头痛,去某县人民医院就诊,查"头颅CT:脑梗塞",给予"抗血小板、稳定斑块、降压"治疗(具体不详),约2小时后症状好转,但之后再次出现上述症状,均能大部分好转,好转后能言语、能行走,1天前再次出现上述症状,今仍不能缓解,查"头颅CT提示脑梗塞",来我院就诊,进一步治疗拟"脑梗死、高血压病"收住入院.

发病以来意识清,精神可,吞咽困难,饮水呛咳,小便无殊,大便未解,体重无明显下降.

有"高血压病"病史15年,血压最高不详,服用药物治疗.

15年前有"脑梗塞",表现右侧肢体无力,在某县人民医院治疗好转后出现脑出血,治疗好转能行走,生活自理.平时有"胸闷",具体不详,服用"速效救心丸"治疗.

既往史:否认"肝炎、肺结核"等传染病史,否认"高血压、糖尿病、心脏病、肺病、肾病"史,否认药物、食物过敏史,否认输血史,否认外伤及手术史,预防接种史不规则.

个人史:嗜烟,20支*20年=400年支,已戒15年,否认饮酒嗜好.

婚育史:22岁结婚,生有1子1女,配偶及子女均体健.

家族史:父母去世多年,父亲死于脑卒中,母亲死因不详,有1妹体健,否认二系三代家族遗传病史.

体检:体温37.2℃,脉搏82次/分,呼吸18次/分,血压165/85mmHg.意识清,心脏未及明显杂音,右下肺可闻及少许干罗音,腹(-).四肢被动关节活动度正常范围.肌张力:右上肢肌张力2级,右下肢肌张力1级;左侧肢体肌张力正常.肌力:右上肢屈伸肩肌力1级,屈伸肘肌力0级,屈伸腕肌力0级,右手手指无自主屈伸;右下肢屈伸髋肌力1+级,屈伸膝肌力1级,屈伸踝肌力0级,足趾无自主活动;左侧肢体肌力约3-4级.腱反射:右(+),左(++);巴氏征:右(+),左(-),不能独立坐、站立及行走.

辅检:三大常规未见明显异常;生化:肝肾功能、血脂、电解质等未见明显异常;

胸片:1、右下肺感染;心电图:窦性心律,左室高电压.

头颅CT提示脑梗塞.

讨论:

1、 诊断及依据?

2、 进一步做何检查,如何治疗?

病例来源:爱爱医