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言语表达困难16个月,右上肢活动障碍3天

发布时间:2014-05-15 11:11 类别:神经科病例 标签:动脉 异常 患者 脑梗死 皮层 来源:丁香园

【一般资料】

患者男性,24岁,汉族,山西省人,

【主诉】

主因"言语表达困难16个月,右上肢活动障碍3天"于2011-4-15入我院。

【现病史】

患者于2009年12月19日无明显诱因突然出现言语表达困难,伴记忆力下降,常见物品知道用途,不知名称,不能写出完整的词语,不能复述出完整的一句话,无意识障碍,无癫痫发作,无肢体活动不灵,病情无明显加重或缓解。

为求进一步诊治于2009年12月30日入我院治疗。

在我院行头部MRI(2009-12-29)示左侧额叶、顶叶、颞叶及岛叶部分皮层及左侧基底节区多发斑片状异常信号, DWI部分病灶高信号,增强扫描成脑回状及斑片状显著强化,考虑为亚急性期脑梗死。行MRA检查:左侧颈内动脉海绵窦段可疑狭窄,左侧大脑中动脉远端血管分支减少。在我院诊为"脑梗死",给予抗血小板聚集、降脂等治疗后,患者言语表达较前有所好转。

患者复查头MRI(2010-1-13)病变范围缩小,强化程度减轻。出院后上述症状未再发作。

于2011年1月患者再次出现言语含糊,表达困难,并伴有口角歪斜、流涎。当时查头MRI示脑内多发缺血灶及软化灶,DWI示左侧侧脑室旁白质,左侧尾状核头、体部及左侧大脑脚散发异常高信号影。患者未住院诊治,一直口服阿司匹林 0.1g,1/日,阿托伐他汀 20mg,1/日。此后患者表达困难进行性加重,仅可说出"是"、"对"等个别简单词汇,

并于2011年4月12日患者出现右上肢活动不能,遂再次就诊我院。

【既往史】

患者既往体健,否认高血压、糖尿病、心脏病病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,按当地防疫部门要求接种疫苗。

【体格检查】

意识清楚,不完全混合性失语,在纸上写出自己姓名,定向力,计算力,记忆力检查不合作,右侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏,余颅神经未见异常;四肢肌张力正常,右上肢肌力0级,余肢体肌力5级;左侧指鼻试验稳准;无不自主运动;右侧偏身感觉减退;病理征未引出;颈软,脑膜刺激征阴性。

患者影像资料

【辅助检查】

头部MRI(2009-12-29):左侧额叶、顶叶、颞叶及岛叶部分皮层及左侧基底节区多发斑片状异常信号,部分皮层病灶略肿胀,DWI部分病灶高信号,增强扫描成脑回状及斑片状显著强化,考虑为亚急性期脑梗死。

头部MRI(2010-1-13):左侧顶叶、岛叶及基底节区多发异常信号并强化,符合亚急性脑梗死伴少许岀血,病变范围缩小,强化程度减轻。

头部MRI(2011-2-15):脑内多发缺血灶及软化灶,DWI示左侧侧脑室旁白质,左侧尾状核头、体部及左侧大脑脚散发异常高信号影。

头部MRI(2011-4-15):左侧额叶、顶叶、颞叶、枕叶皮层肌皮层下白质、左侧基底节区及岛叶多发点片状、条片状稍长、长T2异常信号,DWI左侧额叶、顶叶、颞叶、枕叶皮层及皮层下白质、岛叶呈异常高信号,增强扫描呈脑回样强化。

MRA(2010-1-15):左ICA海绵窦段可疑狭窄,左MCA远端血管分支减少常。

MRA(2011-4-18):左侧ICA颅内段狭窄,左ACA、MCA不显影,两侧PCA狭窄,BA、VA狭窄。

TCD(2011-4-20):左侧大脑前动脉,大脑中动脉流速均较对侧大脑前动脉,大脑中动脉慢。

锁骨下动脉超声(2011-4-24):右侧锁骨下动脉起始部管壁稍增厚。

颈动脉、椎动脉超声(2010-1-5,2011-4-24)未见异常。

心电图、经胸超声心动图(2010-1-5)未见异常。

经食道超声心动图(2011-2-13)未见异常。

心电图(2011-4-24)示心动过缓。

化验(2009-12-31):血生化:甘油三脂2.46mmol/L(0.4-1.7mmol/L),胆固醇3.35(3.1-5.7mmol/L),低密度脂蛋白胆固醇1.64mmol/L(0-3.4 mmol/L)高密度脂蛋白胆固醇0.97mmol/L(1-1.6 mmol/L),维生素B12 123.6pg/ml(187-1058 pg/ml),叶酸6.31 ng/ml(5-14.4),同型半胱氨酸13.51umol/L(5-20),免疫系列:IgA 479 mg/dl(70-400 mg/dl),余值正常。血尿便常规、凝血、血清四项、肿瘤标记物正常,血清EB病毒、卡萨奇病毒、巨细胞病毒抗体(-)、结核三项(-)、抗核抗体及ENA六项、ANCA(-)血沉2mm/h,抗心磷脂抗体(一)。腰穿初压180mmH2O,末压150mmH2O,脑脊液常规生化未见异常,免疫IgG 5.21mg/dl(1-3.4 mg/dl)、IgA 0.915 mg/dl(0-0.5 mg/dl)。

化验(2011-4-15):血尿便常规、肿瘤标志物、普通生化、血沉、抗O测定、凝血常规、抗ENA六项及抗核抗体滴度、抗心磷脂抗体、ANCA、血清四项未见明显异常。腰穿初压100mmH2O,末压70mmH2O,脑脊液常规未见异常,脑脊液蛋白 543mg/L,葡萄糖、氯化物正常,脑脊液IgG测定 5.88mg/dl(1-3.4 mg/dl),脑脊液IgA测定 0.94mg/dl(0-0.5 mg/dl)。免疫全套示β2球蛋白 7.6%(3.2-6.5%),触珠蛋白 29.40mg/dl(30-200mg/dl),血清转铁蛋白150.00mg/dl(200-360 mg/dl),Ig轻链LAM测定 224.00mg/dl(90-210mg/dl),IgA测定 450.00mg/dl(70-400 mg/dl)。易栓症筛查示血浆S蛋白 41%(55-143%),血浆抗凝血酶Ⅲ 56%(75-125%)。

入院后给予甲强龙1g冲击3天,甲强龙用量依次减半,后改为强的松口服。治疗后患者病情有所好转,能完成简单指令,能说出自己,父亲的名字,能认出并说出笔、本等简单的东西,复述能力较前恢复,右上肢肌力有所恢复。

病例来源:丁香园