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罕见病例:系统性红斑狼疮合并血栓性血小板减少性紫癜骨髓增生减

发布时间:2014-05-15 10:21 类别:皮肤性病科病例 标签:治疗 血小板 抗体 骨髓 血小板减少性紫癜 来源:爱爱医论坛

患者男,28岁。于2009年7月16日无明显诱因出现发热。体温最高39.5℃,伴皮肤及巩膜黄染,酱油色尿。

2009年7月31日查血常规:白细胞4.07x109/L,血红蛋白77 g/L,血小板1x109g/L;肝功能:血清总胆红素(TBIL)96.1μmo]/L,直接胆红素(DBIL)17.5μmol/L,低密度脂蛋白(LDL)1120.0 u/L。外院考虑免疫因素引起血小板减少和溶血,予甲泼尼龙80mg/dx3 d,体温降至正常,静脉滴注血小板和悬浮红细胞支持治疗,贫血与血小板减低未见好转。骨髓穿刺涂片示增生减低,全片未见巨核细胞;尿含铁血黄素试验阳性;抗Sm抗体(+++),抗U1 RNP(+++),抗SSA抗体(+),IgG 27.0 g/L,IgM0.72 g/L,C3 624 mg/L,C4 87.6 mg/L,考虑自身免疫性血小板减少及溶血。继续予甲泼尼龙80mg/dx2 d及血小板输注治疗,未见好转。

2009年8月5日甲泼尼龙加至120 mg/d。8月6日患者出现头痛、呕吐、躁动及意识障碍。立即给予甘露醇治疗。查头颅CT未发现明确出血灶。患者躁动明显,予氯丙嗪及异丙嗪镇静。8月7日头颅磁共振成像(MRI)未见明显异常,患者再次发热至39.0 ℃,为进一步治疗收入我院重症监护室(ICU)。

入院查体

体温36.6℃,脉搏85次/min。呼吸16 次/min,血压105/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),神志恍惚,精神烦躁。颈软,全身皮肤、巩膜、黏膜黄染,双卜肢可见多处大片紫瘢。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。心肺腹未见明显异常。双侧膝腱反射减低,双上肢霍夫曼征阳性,双下肢巴彬斯基征阳性。

辅助检查

血常规:白细胞11.77x109/L.中性粒细胞0.857,血红蛋白55 g/L,血小板4x109/L。肝功能及肾功能:丙氨酸转氨酶(ALT)34 U/L,白蛋白38 g/L,TBIL 112.8 μmol/L,DBIL 15.0 μmol/L,血肌酐89 μmol/L,尿素氮10.71 mmol/L;凝血功能、Coombs’试验、狼疮抗凝物(LA)、抗心磷脂抗体(ACL)、β2-GPl、中性粒细胞胞质抗体(ANCA)等均为阴性。外周血涂片2次见红细胞碎片(见图1)。抗核抗体(ANA)(+)SI:1280,抗双链DNA(dsDNA)抗体:IF(-),酶联免疫吸附试验(ELISA)391 U/mL,.抗可提取的核抗原(ENA):RNP 73、175 000(印记),抗RNP I:64(双扩),抗Sm抗体28 000、29 000、135 000。补体:C3 0.09 g/L,余正常。胃液、粪潜血(+);尿常规:红细胞1234.3 Cells/μl,异型10%。

图1 外周血涂片

诊断:系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)、继发血栓性血小板减少性紫癜(TTP)。

治疗

入院后诊断为:SLE、TTP、骨髓增生减低、狼疮脑病、狼疮性肝损害。

于2009年8月7日至2009年8月11日共行血浆置换5次,治疗剂量为每次3 L.静脉滴注丙种球蛋白20g/dx5 d,但血红蛋白与血小板仍低,间断输注洗涤红细胞和血小板维持血红蛋白6~10 g/L。血小板(4~9)x109/L。

8月11日复查骨髓涂片:骨髓增生活跃,全片1个颗粒型巨核细胞,考虑此时的血小板降低主要由SLE活动抑制骨髓巨核细胞系,造成血小板生成减少所致。8月14日开始甲泼尼龙1g/d,连续3 d的激素冲击治疗,继以甲泼尼龙40mg,每日1次治疗,同时予环孢素A(CsA)150mg,每日3次。

8月30日复查血常规:自细胞5.42x109/L,中性粒细胞0.831,血红蛋白84g/L,血小板54x109/L。肝功能、肾功能:ALT 147U/L,TBIL 92.5μmol/L,DBIL47.1 μmol/L,血肌酐71μmol/L,尿素氮11.49mmol/L。2次外周血涂片:未见破碎红细胞。

9月9日骨髓涂片:骨髓增生活跃。2009年9月22日甲泼尼龙减量为45mg,每日1次,继以CsA 100mg,每日3次治疗。10月9日复查:血常规:白细胞7.49x109/L,中性粒细胞0.681,血红蛋白124g/L,血小板133x109/L;肝功能、肾功能:ALT 53 U/L.TBIL/DBIL 17.7/5.7μmol/L,遂出院。

患者目前门诊随诊1年病情稳定。

【讨论】

血小板减低是SLE常见的临床表现,引起SLE血小板下降的原因很多,包括免疫性破坏与非免疫性破坏,后者包括TTP等血栓性微血管病(TMA )。SLE同时合并TTP骨髓增生减低造成顽固性严重血小板减低未见报道。

SLE继发TTP罕见,其发病率为1%--4%,但1项尸检发现其发病率达14%,因此部分TTP可能被漏诊,原因在于TTP的主要临床表现都可以见于SLE,因此继发的TTP常被忽略。SLE继发TTP机制未明,目前有以下假说:

1、血管内皮细胞损伤:抗血管内皮细胞抗体直接造成血管内皮细胞损伤,引起前列环素合成减少。血小板活化以及vWF异常;

2、ADAMTS-13自身抗体:ADAMTS-13是裂解UL-VWF多聚体的关键酶,研究发现86%SLE合并TTP患者中存在ADAMTS-13自身抗体,因此推测在SLE中ADAMTS-13自身抗体造成ADAMTS-13活性显著下降,继而引起UL-VWF多聚体的裂解减少而发病。

SLE继发TTP多见于少年女性和青年人,73%的TTP在SLE发作后出现,15%同时出现。SLE继发TTP的危险因素有:狼疮处于活动期、有肾脏累及。多因素分析表明,感染是SLE继发下TTP死亡的独立危险因素。与单独TTP或者SLE者相比,SLE并发TTP肾脏累及率更高,肌酐翻倍及进入终末期肾病的可能性更大,发病至缓解的时间更长,PE的治疗效果较差,需要更积极的免疫抑制治疗,病死率更高。既往认为SLE患者的骨髓无特殊变化,但今年来越来越多的研究表明,骨髓是SLE累及的主要靶器官之一。我院发现72例血液学异常SLE患者中,骨髓涂片显示骨髓增生活跃或极度活跃的61例(85%),其中10例有1~3系的病态造血,有11例(15%)是骨髓增生低下,其中9例3系造血明显减低,且对激素治疗的反应差。骨髓活检表明,骨髓正常结构破坏是SLE骨髓形态最主要的变化,3系骨髓造血细胞及造血微环境均有累及,90%的骨髓有坏死性病变,网硬蛋白密度增加,SLE骨髓病变具有可逆性,经治疗后可恢复正常,与SLE活动性呈正相关。在极少数情况下,SLE患者体内存在高滴度抗TPOR(thrombopoietin receptor)的抗体,造成骨髓内巨核细胞增殖、分化受到破坏,表现为巨核细胞显著减少甚至缺乏,对激素及治疗反应较差,对静脉滴注丙种球蛋白治疗无反应。

引起SLE血小板下降的原因很多,包括免疫性破坏与非免疫性破坏,后者包括继发的TTP。当经积极治疗后,出现顽固性血小板减低还需考虑到SLE累及骨髓,造成骨髓增生减低,血小板生成减少。如给予及时准确的针对性治疗,能取得良好效果。

病例来源:爱爱医论坛