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【一般资料】

患者为女性，46岁。

【主诉】

因“反复肝功能异常1年”入院。

【现病史】

患者1年前体检发现肝功异常，γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）为90 U/L， 丙氨酸氨基转移酶（ALT ）为37 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）为35 U/L，碱性磷酸酶（ALP）为98 U/L ，总蛋白 （TP）为67.9 g/L，白蛋白（Alb）为36.8 g/L，总胆红素（TBil）为9.4 μmol/L，直接胆红素（DBil ）为2.5 μmol/L。患者因当时无自觉不适，未予以重视。4个月前，患者查体发现ALT为64 U/L，AST为67 U/L，γ-GT为185 U/L，ALP为162 U/L。患者在我院进一步完善检查。结果显示，乙肝表面抗原（HBsAg）阴性，抗丙肝病毒抗体（抗-HCV）阴性。在自身抗体检查中，抗线粒体抗体（AMA）为1:80，抗核抗体（ANA）为1:80，抗胃壁细胞抗体（APCA）阴性，抗平滑肌抗体（ASMA）阴性，AMA-M2、M4、M9阴性，抗干燥综合征A抗原（SSA）抗体阴性，抗干燥综合征A抗原（SSB）阴性，抗Sm抗体（诊断红斑狼疮的特异性抗体）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体 （ANCA）阴性。免疫球蛋白检查显示，IgM 为4.51 g/L，升高，IgG、IgA、C3、C4均正常。蛋白电泳检查显示γ球蛋白为21.1%，升高，其余均正常。腹部超声检查示弥漫性肝损害。考虑为自身免疫性肝病，患者3个月前开始口服熊去氧胆酸（250 mg tid）2周前复查肝功，ALT为70 U/L，AST为55 U/L，γ-GT为69 U/L，ALP为109 U/L ，TP为74.2 g/L，Alb为46.8 g/L，TBil为12.4 μmol/L，DBil为2.3 μmol/L。为进一步明确诊断收入院。患者自发病以来，无发热、皮疹、关节痛，无眼干、口干、口腔溃疡，无鼻出血及牙龈出血，无呕血、黑便，无陶土样大便。偶有乏力，休息后可缓解，食欲睡眠尚可。

【既往史】

否认有高血压、糖尿病、冠心病病史，否认病毒性肝炎、结核病史及密切接触史。无输血史以及手术史。

【体格检查】

患者生命体征平稳，神志清楚，精神可。皮肤黏膜色泽正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，无公式音。心律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下未及，剑下可及约3.0 cm，质软，无触痛，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常。双侧下肢无可凹性水肿。

【入院分析】

患者为中年女性，近1年余间断服用冬虫夏草、人参、灵芝等保健品。反复肝功能异常1年，以γ-GT、ALP升高为主，偶有乏力，无皮肤巩膜黄染及消化道症状，无口干、眼干、发热、皮疹、关节肿痛。查体未见明显异常。门诊化验HBsAg、抗-HCV均阴性，自身抗体中ANA阳性，但AMA两次检查不一致，AMA总抗体阳性，但M2、M4和M9亚型均为阴性。其他自身抗体为阴性。

【初步诊断】

为肝功能异常，原因待查。结合患者的病史、查体以及已有的化验检查结果，

【治疗】

嘱患者立即停用冬虫夏草、人参、灵芝等保健品。患者入院后复查肝功能，提示ALT轻度升高，AST、γ-GT、ALP、胆红素、ALB均在正常范围内。给予复方益肝灵（84 mg ，口服，tid）、熊去氧胆酸 （250 mg，口服，tid）治疗。1个月后复查肝功能降至正常，之后所监测的肝功能结果均正常。

病例来源：爱爱医论坛