发布时间:2014-05-14 20:30 类别:内科病例 标签:头痛 来源:爱爱医论坛
【一般资料】:男,35岁,体重65KG,汉族,公务员。
【主诉】:反复发热,咳嗽咯痰一周。
【病史】现病史:缘于7天前,因洗澡受凉后出现身体发冷、肌肉酸痛、头晕、低热、咳嗽、咯少量白稀薄痰,口服布洛芬后退热,次日仍感觉不适,在当地诊所输液治疗2天,其中头孢类抗生素(具体用药不详)用了一天,2天中,早晚发热,T38.5℃左右,均口服布洛芬后退热。5天前去市医院检查:血常规:11.5×10^9/L。中性粒细胞:80%。尿常规、胸片未见异常。给予清热解毒胶囊、头孢(具体不详)、止咳片口服。服药一天未见好转,仍发热,咳嗽加重,痰为白青色痰,量少。于4天前来诊所输液,用药:5%GS100ml、喘定0.5,0.9%NS250ml、阿奇霉素 0.5日一次静点(用3天),氟美松5mg入壶(用2天)。患者未发热,昨晚至今早患者又发热至39℃,咳嗽加重,咯青浓痰,量不多,服用退热药后来诊。患者自发病以来,无恶心呕吐,无腹痛,无结膜充血、皮肤发红,无头痛,无皮疹出现。精神、睡眠、饮食欠佳;二便正常。既往史:既往无肝炎、结核病史,无药物过敏史。个人史:生于本地,未到过疫区及牧区,无性病。家族史:无家族遗传病史。
【体格检查】:T36.8℃ P90次/分 R 16次/分 BP100/60mmHg
发育正常,营养中等,神情语明,主动体位,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑,淋巴结无肿大,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。咽轻度充血,扁桃体未见异常;颈软,无抵抗;胸廓对称,无畸形,触诊语颤均等,无增强及减弱,双肺叩诊清音,双肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿罗音。心脏听诊律齐,心率90次/分,腹平坦、无压痛及反跳痛,肝脾无肿大。双侧巴氏征及克氏征阴性。
【辅助检查】:见病史。
【讨论】:1、患者可能是哪种病?2、进一步检查:你认为还需要做什麽检查?3、治疗:患者反复发热7天,头孢类抗生素用了2天,阿奇霉素用了3天,请大家讨论患者体温又升至39℃,是什么原因?下一步应如何治疗?
病例来源:爱爱医论坛
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