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家族性局部脂肪营养障碍（FPLD）是一种罕见疾病，多数病例是由编码核纤层蛋白A/C的LMNA基因的突变引起，被称为Dunnigan型脂肪营养障碍或家族性局部脂肪营养障碍2.除了LMNA基因的突变之外，PPARγ的若干种突变也被证实可引起胰岛素抵抗、严重代谢综合征、高甘油三酯血症和累及四肢、臀部的脂肪营养障碍（FPLD3）。与LMNA突变患者相比，PPARγ突变患者的脂肪受累程度较轻（具体而言，颈部和面部皮下脂肪组织数量正常），但动脉性高血压更严重。令人意外的是，本例妊娠患者并无高血压。

【一般资料】

患者，女，年龄23岁，

【既往史】

从13岁起罹患糖尿病，最初接受二甲双胍和磺脲类治疗，但近5年来未接受医学随访或治疗。本次因闭经11周、意外妊娠而被转至本科。在此次妊娠之前，该患者未被发现患有脂肪肝、高血压或脂代谢紊乱。其父系亲属中仅有1名姑妈患有糖尿病。

【现病史】

该患者体重75 kg,身高172 cm,体重指数（BMI）为25 kg/m2.血压正常（120/80 mmHg），

【体格检查】

体格检查显示皮下脂肪显著减少和下肢肌肉肥大。她还表现为多毛症和颈部黑棘皮症。血糖控制不佳，糖化血红蛋白（HbA1c）为8%.在不治疗的情况下，空腹和餐后胰岛素水平显著升高，分别为129和574 mIU/L,血糖水平分别为5.49和6.92 mmol/L.她还有血浆甘油三酯轻度升高，为2.55 mmol/L,而削减爱那个瘦素水平偏低，仅为4.7 ng/ml.腹部超声检查显示肝脏脂肪变性，而眼底镜检查结果正常。

【初步诊断】

综合考虑该患者的临床表现和严重胰岛素抵抗，提示为家族性局部脂肪营养障碍（FPLD）综合征，并通过检测出PPARγ杂合体突变而确诊。确定PPARγ外显子5上有一种新的错义突变，后者导致蛋白质E352Q中的谷氨酸残渣替代谷氨酸盐。

【处理过程】

在出院之前，该患者的糖尿病始终控制良好（HbA1c<6%），但需要每日使用较大剂量胰岛素（200 IU），未见高血压和蛋白尿。在25周时，回波描记术显示，羊水过多、胎儿腹水。在31周时，她早产1名女婴（体重1,590 g,相当于妊娠30周左右），后者发生水肿，24 h后死亡。女婴的染色体组型正常（46XX）。胎儿胎盘组织病理学分析排除了先天畸形，然而尽管产妇血糖控制良好、无先兆子痫，也无胎儿宫内生长迟缓，仍观察到多处胎盘病灶，包括缺血、梗死、血栓形成和绒毛纤维素样坏死。有趣的是，胎盘DNA分析显示，有一些与产妇一样的PPARγ杂合体突变。

【讨论】

基因筛查使我们得以识别出位于外显子5的PPARγ的新错义杂合突变，以及经过修饰的PPARγ同等型2蛋白（E352Q）。这一突变位于配体结合域，此前从未见诸报道。但其精确定位非常接近另一种无义突变--Y355X,曾有报道称患有家族性局部脂肪营养障碍3的一对母女的蛋白质生成转录活性差、明显不稳定，对野生型受体缺乏显性阴性活性。

与糖尿病相似，家族性局部脂肪营养障碍相关性严重胰岛素抵抗可增加产科先兆子痫风险。在近期一项小规模家族性局部脂肪营养障碍2队列研究中，20%的患者发生了先兆子痫。然而据我所知，家族性局部脂肪营养障碍3患者的妊娠结局鲜有报道，仅近期一篇报告提到了2例成功妊娠。由于PPARγ在胎盘形成过程中的潜在作用，家族性局部脂肪营养障碍3患者的妊娠结局可能更差。

动物实验已经证明了PPARγ的关键作用。人类体外研究显示，在孕早期中，PPARγ可促进绒毛滋养层细胞分化为合胞体滋养层细胞，并且参与胎儿生长发育所必需的母胎脂肪酸转运。在绒毛外滋养层细胞中，它还参与对侵袭过程空间控制和方向的调控。此外，它可能还具有在妊娠末期控制血管形成以终止血管增生的重要作用。

因此，功能性PPARγ蛋白的表达似乎是胎盘血管形成和胎儿生长的必要条件。

在文献报道的6例家族性局部脂肪营养障碍3母婴传播中，有3例发生了先兆子痫，其中1例新生儿死亡。然而，在本次介绍的病例中，羊水过多、胎儿水肿、新生儿死亡和血管性胎盘改变不可能与代谢控制不佳、致死性畸形或产妇先兆子痫相关。我们推测异常胎盘形成及胎儿死亡与胎盘组织继承功能缺失性突变有关。总而言之，家族性局部脂肪营养障碍3妊娠应被视为极高危妊娠，尤其是当胎儿继承了母亲的突变时。

病例来源：爱爱医